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Ansprüche aus der Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung
Themenübersicht
Mehr als 25 Prozent aller Berufstätigen können ihren Beruf aufgrund von Erkrankungen oder Unfällen nicht bis zum Beginn des Rentenalters ausüben. Psychische Störungen stehen mit 43 Prozent im Vordergrund, auch Krebs hat mit 13 Prozent einen hohen Anteil an den Erkrankungen, die zur Berufsunfähigkeit führen. Skelett, Muskulatur und Bindegewebserkrankungen sind gleichfalls mit 13 Prozent zu veranschlagen, gefolgt von Herz– und Kreislauferkrankungen mit 10 Prozent.
Es existieren vielerlei Statistiken, die dann teilweise abweichende Werte aufweisen. Die Tendenz korreliert jedoch mit der oben genannten Statistik zur Berufsunfähigkeit.
Die verschiedenen Berufsgruppen sind außerordentlich unterschiedlich betroffen.
Die gefährlichsten Berufe sind:
- Fahrzeugreiniger (87%),
- Eisenbahnschaffner (84%),
- Gleisbauer (77%),
- Pflasterer (65%),
- Fliesenleger (63%),
- Dachdecker (62%),
- Stauer/Möbelpacker (61%),
- Straßenreiniger (58%),
- Betonbauer (56%),
- Maurer (56%),
- Schienenfahrzeugführer/Lockführer (55%),
- Tiefbauer (53%),
- Stahlbauschlosser (52%),
- Straßenbauer (52%) und
- Schweißer (49%).
Die ungefährlichsten Berufe sind:
- Hochschullehrer/Professor (7%),
- Arzt/ Zahnarzt (7%),
- Geistliche (7%),
- Apotheker (7%),
- Physiker/ Mathematiker (7%),
- Richter/ Staatsanwälte (8%),
- Rechtsberater (9%),
- Ingenieure (9%),
- Abgeordnete/ Minister (9%),
- Architekten (10%),
- Tierärzte (10%),
- Soldaten/ Polizisten/ Grenzschützer (10%),
- Chemiker (11%),
- Geisteswissenschaftler (11%),
- Elektroingenieure (11%),
- Naturwissenschaftler (11%),
- Maschinenbauingenieure (12%),
- Unternehmer,
- Geschäftsführer (13%), Techniker (14%) und
- Lehrer (14%).
Als Personenschadensanwälte bearbeiten wir viele Fälle aus Verkehrsunfällen und Arzthaftung.
Ist ein Geschädigter Opfer eines Behandlungsfehlers (oder eines Autounfalls), so muss die Versicherung des Schädigers ein angemessenes Schmerzensgeld zahlen, den Haushaltsführungsschaden ausgleichen, den Erwerbsschaden ersetzen und für die vermehrten Bedürfnisse (Pflegekosten, Kosten für ein behindertengerechtes Fahrzeug) des Verletzten aufkommen.
Erhält der Geschädigte Leistungen aus einer (privaten) Berufsunfähigeitszusatzversicherung oder Berufsunfähigkeitsversicherung, so werden diese (im Gegensatz zu den Leistungen einer gesetzlichen Erwerbsminderungsrente) auf diese Leistungen nicht angerechnet. Der Geschädigte erhält sie zusätzlich. Die Leistung besteht in der Zahlung der monatlich vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente und einer Freistellung von den monatlich zu leistenden Beiträgen für die Zukunft.
Es gibt (häufig) die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ) und die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU), die seltener ist. Die reine Berufsunfähigkeitsversicherung sichert nur den Fall ab, dass der Versicherungsnehmer nicht mehr im Stande ist, seinen Beruf auszuüben. Die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ist an eine Lebensversicherung gekoppelt.
Die Berufsunfähigkeit
Nicht jegliche Arbeitsunfähigkeit führt dazu, dass der Geschädigte Ansprüche aus seiner Berufsunfähigkeitszusatzversicherung oder Berufsunfähigkeitsversicherung geltend machen kann.
Die Definition lautet:
Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn die versicherte Person infolge von Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer ihren zuletzt ausgeübten Beruf, sowie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgestaltet war, nicht mehr mindestens zu XXX Prozent ausüben kann (meistens wird eine 50 Prozent-Klausel verwendet) und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
Berufsunfähigkeit kann wegen körperlicher, aber auch wegen psychischer Beeinträchtigungen vorliegen.
Die Verweisungsklauseln
Bei der Musterklausel handelt es sich um eine Bedingung, die „konkrete Verweisungsklausel“ genannt wird. Sie bezieht sich auf eine konkret (tatsächlich) ausgeübte berufliche Tätigkeit. Ein Beispiel: Ein Friseur wird aufgrund von Allergien berufsunfähig. Er arbeitet seitdem als Hausmeister. Hier muss man prüfen, ob der Beruf des Hausmeisters der bisherigen Lebensstellung gleichkommt, also in Verdienst und Ansehen des ursprünglichen Berufs ähnlich einzuschätzen ist. Wenn man das bejaht, kommt es zusätzlich noch darauf, an, dass der neue Beruf ein gleichwertiges Einkommensniveau hat (nicht unter 80 Prozent).
Es gibt auch die abstrakte Verweisungsklausel, die für den Versicherungsnehmer wesentlich ungünstiger ist. Diese Klausel macht den Eintritt der Berufsunfähigkeit nicht von der tatsächlichen Ausübung eines Berufs abhängig. Dort heißt es dann abweichend von der vorherigen Klausel am Schluss: (…) und außerstande ist, eine andere Tätigkeit auszuüben, zu der sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
Es genügt also schon die rein theoretische Möglichkeit, dass die versicherte Person in der Lage ist einen anderen Beruf auszuüben. Dass dieser konkret im Sinne eines Arbeitsangebotes vorhanden sein muss, ist gerade nicht Voraussetzung. Der Versicherer darf aber auch nicht auf einen Fantasiearbeitsplatz, eine Nischenarbeitsplatz oder einen Schonarbeitsplatz verweisen. Außerdem muss es sich um eine reguläre und unbefristete Stelle handeln. Auf Wiedereingliederungsmaßnahmen oder befristete Arbeitsverhältnisse muss sich der Versicherte nicht verweisen lassen.
Das Merkmal der „bisherigen Lebensstellung“
Die Frage, inwieweit der Versicherungsnehmer zu 50 Prozent einer Erwerbstätigkeit nicht mehr nachgehen kann, ist nur durch ein medizinisches Gutachten zu klären. Der Umgang mit fachmedizinischen Gutachten, ob gerichtlich oder außergerichtlich, ist als Fachanwaltskanzlei für Personenschadensrecht mit langjähriger Erfahrung eine unserer Kernkompetenzen.
Man sieht auf den ersten Blick, dass hier Streit vorprogrammiert ist. Die Berufsunfähigkeit hat nichts mit einer Dienstunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit (gesetzliche Rente) oder Arbeitsunfähigkeit zu tun. Krankentagegeldversicherer (Krankentagegeld und Leistungen aus einer BUZ schließen sich aus!) oder Sozialversicherungsträger arbeiten mit ganz anderen Rechtsbegriffen. Auch der Grad der Behinderung ist mit dem Begriff einer Berufsunfähigkeit nicht gleichzusetzen. Ein GdB von 80 bedeutet nicht, dass der Betroffene nur noch 20 Prozent arbeiten kann.
Auch eine längerfristige Krankschreibung ist kein Beweis für eine Berufsunfähigkeit, allenfalls ein Indiz, wenn überhaupt. Sogar wenn der Versicherungsnehmer einen Rentenbescheid erhalten hat, muss der medizinische Sachverständige klären, ob eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Berufsunfähigkeitsversicherungsbedingungen gegeben ist. Ausschließlich darauf kommt es an!
Unter juristischen Gesichtspunkten kommt erschwerend hinzu, dass der Versicherungsnehmer für den Eintritt der Berufsunfähigkeit die Beweislast trägt. Deswegen muss man schon bei der Schadensmeldung sehr ausführlich darlegen, welche Tätigkeiten genau man aus welchen Gründen nicht mehr ausüben kann. Dazu bietet sich die Beschreibung eines kompletten Tagesablaufs eines typischen Arbeitstages an. Dann kann der medizinische Sachverständige feststellen, zu wie viel Prozent die berufliche Tätigkeit nicht mehr zuzumuten ist.
Bei Selbstständigen wird dann oft argumentiert, dass dieser seine Mitarbeiter anweisen könne gewisse Arbeiten auszuführen, die er selber durchgeführt hat. Ist in den Versicherungsbedingungen eine vertragliche Verpflichtung zur Umorganisation enthalten, muss genau geprüft werden, ob der Selbstständige zwar zu 50 Prozent berufsunfähig ist aber aufgrund einer Umorganisation, die er vornehmen muss, unterhalb der 50 Prozent Grenze verbleibt.
Bei Großbetrieben mag das leichter möglich sein, bei Kleinbetrieben führt das zu großen Schwierigkeiten und ist oft auch finanziell unzumutbar, was die Rechtsprechung zum Glück auch erkannt hat.
Entscheidung über die Leistungspflicht
Es gibt im Streit um die Zahlung aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung auch viele formale Hürden für beide Seiten.
Der Versicherte muss an dem Verfahren zur Feststellung der Berufsunfähigkeit mitwirken. Er muss die Ursache für den Eintritt der Berufsunfähigkeit darstellen, Arztberichte von den behandelnden Ärzten vorlegen und die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbinden.
Der Versicherer ist gehalten über seine Leistungspflicht zu entscheiden. Er kann die Leistungspflicht anerkennen. Er kann die Leistungspflicht verneinen. Er kann ein befristetes Anerkenntnis abgeben oder ein Anerkenntnis aus Kulanz (ohne Rechtspflicht!).
Für solche Befristungen muss ein sachlicher Grund vorliegen. Der Versicherer muss gegenüber dem Versicherungsnehmer die Befristung begründen, da er nur so der Lage ist, die Gründe auf ihre Berechtigung zu überprüfen.
Die Befristung ist nur ein einziges Mal möglich. Viele Befristungen sind unzulässig, schon deshalb weil viele Versicherungsbedingungen eine Befristung gar nicht vorsehen, diese also zwischen den Parteien gar nicht vereinbart ist. Die Folge einer unzulässigen Befristung ist ein unbefristetes Anerkenntnis. Der Versicherer kann sich hiervon nur durch ein erfolgreiches Nachprüfungsverfahren lösen.
Das Nachprüfungsverfahren
Der Berufsunfähigkeitsversicherer kann ein Nachprüfungsverfahren anstrengen, wenn er der Meinung ist, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten soweit wieder gebessert hat, dass keine Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Grundsätzlich kann er die Nachprüfung beliebig oft wiederholen.
Die Beweislast dafür, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers gebessert hat, liegt aber beim Versicherer: Nicht der Versicherte muss beweisen, dass er noch berufsunfähig ist, sondern der Versicherer muss die Verbesserung des Gesundheitszustandes beim Versicherten nachweisen.
Auch formal sind hier für den Versicherer hohe Hürden zu nehmen. An die Änderungsmitteilung an den Versicherungsnehmer sind strenge Anforderungen zu stellen. Die Mitteilung muss eine für den Versicherungsnehmer nachvollziehbare Begründung enthalten, was sich seit dem ursprünglichen Anerkenntnis des Versicherers geändert hat und aus welchen Gründen die Leistungspflicht entfallen sein soll. Der Versicherungsnehmer muss in der Lage sein, aufgrund der Änderungsmitteilung und der mit dieser Mitteilung verbunden Informationen abzuschätzen, wie sein Prozessrisiko aussieht, wenn er den Versicherer auf weitere Leistungspflicht in Anspruch nehmen will. Die Mitteilung muss nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eine vergleichende Betrachtung der aus der Sicht des Versicherers maßgeblichen Umstände enthalten. Damit ist gemeint, dass die Zeitpunkte des früheren Anerkenntnisses und der Zeitpunkt der Einstellung der Leistungspflicht für den Versicherten nachvollziehbar gegenübergestellt werden müssen, in Hinblick auf den Gesundheitszustand des Versicherten und die Auswirkungen auf seine berufliche Tätigkeit.
Die Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs findet sich hier: BGH, Urteil vom 28. April 1999 – IV ZR 123/98. Danach gilt: Ist in dem ärztlichen Gutachten, aus dem der Versicherer seine Leistungsfreiheit herleiten will, nur zu dem gegenwärtigen Gesundheitszustand des Versicherten Stellung genommen, so ist die Mitteilung nur dann hinreichend nachvollziehbar, wenn der Versicherer aufzeigt, dass die Gegenüberstellung der Ergebnisse des Gutachtens mit den Feststellungen und Bewertungen, die er seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, eine nach den Versicherungsbedingungen erhebliche Besserung ergeben hat (Vergleichsbetrachtung). Allein die Gegenüberstellung der damals und jetzt von verschiedenen Gutachtern geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit genügt aber gerade nicht für eine Vergleichsbetrachtung. Denn allein der Umstand, dass ein früher tätig gewordener Erstgutachter den Grad der Berufsunfähigkeit höher bewertet hat als ein später nachuntersuchender Arzt, rechtfertigt nicht den Schluss auf eine zwischenzeitliche Besserung der Gesundheit und der Berufsfähigkeit und erlaubt erst recht nicht, deren Ausmaß mit der Differenz der beiden gutachterlichen Bewertungen gleichzusetzen. Wegen des den Ärzten zuzubilligenden Beurteilungsspielraums, der Raum für individuell unterschiedliche Schätzungen lässt, besteht nämlich die Möglichkeit, dass verschiedene Ärzte demselben Gesundheitszustand verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit zuordnen. Deshalb lässt sich nicht ausschließen, wenn ein früheres und ein späteres Gutachten verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit angeben, dass dem Unterschied keine Gesundheitsänderung, sondern lediglich verschiedene subjektive Maßstäbe der verschiedenen Gutachter zugrunde liegen. Eine unterschiedliche Bewertung des unveränderten Gesundheitszustandes gibt dem Versicherer aber kein Recht zur Leistungseinstellung.
Das Nachprüfungsverfahren dient nicht dazu, eine von Anfang an fehlerhafte Entscheidung zu korrigieren. Die irrtümliche Beurteilung des Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt des Antrages begründet bei unverändertem Gesundheitszustand (etwas anderes gilt natürlich bei wesentlicher Besserung) kein Recht zur Leistungseinstellung.
Im Nachprüfungsverfahren geht es nur um die Gesundheit. Hat der Versicherer trotz eines tatsächlich bestehenden Verweisungsrechts den Anspruch anerkannt, kann er dies im Nachprüfungsverfahren nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht mehr korrigieren.
Die Verjährung
Vorsicht: in der Juristerei lauern überall Verjährungsfallen, so auch bei der BUZ.
Der Gesamtanspruch (Stammrecht) des Versicherungsnehmers einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung unterliegt der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren. Der Versicherungsnehmer muss im Falle der eindeutigen Ablehnung durch den Versicherer zur Hemmung der Verjährung eine Klage erheben. Tut er das nicht, verliert er die Ansprüche aus dem Versicherungsfall (nicht aus dem Versicherungsvertrag!).
Der Anspruch auf die Versicherungsleistung und Beitragsbefreiung entsteht nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Der Anspruch erlischt erst, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 Prozent sinkt (im Falle eines Anerkenntnisses muss ein Nachprüfverfahren durchgeführt werden), wenn die versicherte Person stirbt oder bei Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer. Wenn der Versicherungsvertrag weiterläuft, ist der Versicherungsnehmer berechtigt, einen neuen Antrag zu stellen, wenn ein weiterer Versicherungsfall eintritt. Dann erwirkt er ein weiteres Stammrecht, aus dem er wiederkehrende Leistungen (Berufsunfähigkeitsrente) gegen den Versicherer geltend machen kann.
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Wir besprechen mit Ihnen die Situation und geben Ihnen eine grobe Einschätzung.
Tipps:
Folgende fünf Tipps halten wir für außerordentlich wichtig:
- Der Antrag auf Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann nicht sorgfältig genug ausgefüllt werden. Alle Beschwerden Krankheiten oder Störungen müssen eingetragen werden. Es kommt nicht darauf an, ob der Versicherungsnehmer diese für nicht wichtig hält oder aus Unachtsamkeit bestimmte Angaben unterlassen hat. Später kommt es dann zum Streit, ob eine sogenannte vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung dazu führt, dass der Versicherer nicht leisten muss. Anzeigepflicht besteht insbesondere bei: Rückenleiden, Bandscheibenvorfällen, Arthrose, Skoliose, Herzbeschwerden, Vorhofflimmern, Herzinfarkt, Kniebeschwerden, insulinpflichtiger Diabetes, Depressionen, Migräne, Gicht, Asthma.
- Ein Berufswechsel muss dem Versicherer unbedingt mitgeteilt werden, auch die wichtige Mitteilung, ob sich daraus eine Gefahrenerhöhung ergibt (Wechsel in einen gefährlicheren Beruf).
- Bereits bei Antragstellung muss präzise und nachvollziehbar aufgeführt werden, warum der Beruf zu mehr als 50 Prozent nicht mehr ausgeübt werden kann. Es ist unbedingt notwendig, ausführliche und nachvollziehbare Atteste beizufügen.
- Keinesfalls darf der Anspruch verjähren. Deshalb muss immer die Verjährungsfrist im Auge behalten werden.
- Wichtige Schreiben an den Versicherer sollten aus Beweisgründen immer per Einschreiben mit Rückschein versendet werden.
