Neben einem Aufklärungsmangel haftet der Arzt auch für einen Behandlungsfehler (unter den Stichwörtern: Aufklärung und Behandlungsfehler finden sich weiterführende Informationen in meinem Patientenlexikon). An dieser Stelle gebe ich einen Überblick: Erbringt der Arzt als Behandler für den Patienten seine vertraglich geschuldete Leistung aus dem Behandlungsvertrag nicht nach den von ihm geschuldeten Facharztstandards, so muss er für einen dadurch kausal entstandenen Schaden aufkommen und an den Patienten Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen.

Der Arzt schuldet aus dem Behandlungsverhältnis keinen Erfolg (er ist kein Handwerker, sondern ein Dienstleister). Der Behandlungsvertrag verpflichtet ihn aber sich um die Heilung zu bemühen und zwar unter Einhaltung der geltenden Facharztstandards.

Die medizinischen Facharztstandards geben nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Arzthaftungsrecht Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Die Standards repräsentieren den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.

Die Vorstellung von einem Behandlungsfehler ist allgemein, dass der Arzt in der Therapie versagt oder beispielsweise bei einer Operation nicht entsprechend den medizinischen Standards agiert (Fehler bei einer Wirbelsäulenoperation, woraufhin der Patient eine Querschnittlähmung erleidet). Ein solcher Therapiefehler ist sozusagen der klassische Behandlungsfehler. Der Arzt wählt eine richtige (indizierte) Behandlungsmethode aus, verletzt dann aber bei der konkreten Durchführung der medizinischen Behandlung die für ihn geltenden Facharztstandards: Ein Kardiologe haftet nach den kardiologischen Facharztstandards, ein Orthopäde nach den orthopädischen Facharztstandards und ein Neurologe nach den neurologischen Facharztstandards usw.

Ein Behandlungsfehler kann aber schon darin liegen, dass der Arzt vorwerfbar (unverständlicherweise) eine falsche Diagnose stellt: Er interpretiert ein Röntgenbild unzutreffend, erkennt etwa einen Bruch der Hand nicht, was zu schweren Schäden und Folgeschäden führt; aufgrund des Dauerschadens kann die Patientin keinem Beruf mehr nachgehen. Der Behandlungsfehler kann darin liegen, dass der Arzt eine notwendige Behandlung unterlässt: Eine wegen Krebs dringend notwendige Augenoperation wird ein Jahr verzögert, so dass das Auge nicht mehr zu retten ist.

Fehlerhaft kann auch die Befunderhebung sein, also die unterlassene. Das heißt: Der Arzt unterlässt es, einen bestimmten medizinisch gebotenen Befund zu erheben (Bildgebung: MRT, CT oder Röntgenbild; Blutuntersuchung, EKK etc.). Wenn sich nun aber bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher Befund gezeigt hätte, dass dessen Verkennung oder die Nichtreaktion auf das Ergebnis sich als grob fehlerhaft darstellen würde, dann liegt ein sogenannter grober Befunderhebungsfehler vor, der dem Patienten zudem Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität an die Hand gibt. Nicht selten kommt der verkannte Herzinfarkt vor, der erkannt worden wäre, wenn rechtzeitig ein EKG angefertigt worden wäre. Mit der Kausalität ist ein Hauptproblem des Arzthaftungsrechts angesprochen: Der Patient muss nicht nur das Fehlverhalten des Arztes beweisen. Er muss zusätzlich beweisen, dass der Behandlungsfehler kausal für seinen Gesundheitsschaden gewesen ist.

Davon gibt es einige Ausnahmen: Wenn ein grober Behandlungsfehler oder eine der unten beschriebenen Konstellationen vorliegt, dann hat nicht der Patient die zusätzliche Beweislast für die Kausalität des Schadens. Dann muss vielmehr der Arzt beweisen, dass der Zustand des Patienten nicht auf dem Behandlungsfehler beruht oder auch bei Behandlung entsprechend der Facharztstandards nicht besser wäre. Für den Arzt eine fast unerfüllbare Hürde, von den Beweislastregeln aber eine so vorgesehene Erleichterung des Patienten für die Schwere des Fehlers auf der Behandlerseite.

Der grobe Behandlungsfehler führt zu einer Beweislastumkehr zugunsten des geschädigten Patienten und erhöht das Schmerzensgeld

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen des Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass sein eingetretener Gesundheitsschaden ursächlich (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruht.

Von dieser grundsätzlichen Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Der grobe Behandlungsfehler:

Ob ein Behandlungsfehler einfach oder grob ist, hängt davon ab, ob der Arzt nicht nur gegen die Facharztstandards verstoßen (einfacher Behandlungsfehler), sondern gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und damit einen so schweren Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (grober Behandlungsfehler). Die Wertung, ob ein Behandlungsfehler als grob einzustufen ist, ist eine rechtliche Frage und damit vom Gericht zu entscheiden. Das Gericht stützt sich zur Lösung dieser Rechtsfrage auf Hinweise und Ausführungen des gerichtlich bestellten medizinischen Sachverständigen.

Aus einem groben Behandlungsfehler tritt rechtlich folgendes hervor:

§ 630h Abs. 5 BGB bestimmt: liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich (kausal) war. Nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Umkehr der Beweislast schon dann zuzulassen, wenn der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahe legen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden dagegen nicht. Nur dann, wenn der die Haftungspflicht begründende Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist, wenn sich ein anderes Risiko verwirklicht hat, als dasjenige dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt oder dann, wenn den Patienten ein Mitverschulden trifft, aufgrund dessen die Beweislage nicht mehr feststellbar ist, ist eine Verlagerung der Beweislast auf den Arzt ausgeschlossen. Für das Vorliegen einer Ausnahme ist die Behandlerseite beweisbelastet. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BGH ist die Beweislastumkehr ausgeschlossen, wenn ein Behandlungsfehler im hohen Maße unwahrscheinlich ist, nicht hingegen schon dann, wenn dieser unwahrscheinlich aber nicht unmöglich ist.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. Bei einem schwer hirnverletzten Unfallopfer (schweres Schädel-Hirn-Trauma) ist ein CT grob fehlerhaft ausgewertet worden, auf dem die Zunahme der Hirnschwellung eindeutig zu sehen war, so dass unverhältnismäßig viel Zeit verstrichen ist, bis Entlastungsmaßnahmen ergriffen wurden, um den Hirndruck zu senken. Der vom Gericht bestellte medizinische Sachverständige hat in der mündlichen Verhandlung angegeben, dass ihm dieser Befund sofort ins Auge gesprungen und von einem Neuroradiologen und Radiologen zu verlangen sei, explizit diesen Bereich genau zu betrachten. Darüber hinaus hätte sofort nach dem eindeutigen Befund der Computertomographie eine entlastende Drainage gelegt werden müssen und nicht erst nach 14 Stunden. Das Gericht wertete den Verstoß als grob, mit entsprechender Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Der 17jährige Patient erlitt die schwersten denkbaren Schäden (unter anderem: Hirnschrumpfung, eingeschränkte Mund- und Zungenmotorik, hochgradig eingeschränktes Sehvermögen allgemeine Verlangsamung, Epilepsie, schwere Lähmungen, Rollstuhlpflichtigkeit, Inkontinenz und Persönlichkeitsveränderung im Sinne einer Regression).

2. Ein Arzt hatte direkt vor dem Wochenende einen Patienten mit entsprechenden Beschwerden nach Hause geschickt, anstatt ihn wegen des Verdachts auf eine Blinddarmentzündung sofort in ein Krankenhaus zu schicken, damit dort ein Ultraschall hätte durchgeführt und die Laborwerte hätten bestimmt werden können. Mit dem fehlerhaften Ratschlag ging die unterlassene Befunderhebung einher. Hätte sich ein reaktionspflichtiges Ergebnis (etwa beim Ultraschall) gezeigt, wäre es grob fehlerhaft gewesen, darauf nicht zu reagieren. Den Fehler des Arztes hat das Gericht der Befunderhebung zugeordnet. Meiner Ansicht nach spricht aber viel dafür, dass auch der Ratschlag nach Hause in das Wochenende zu gehen, unverständlich und damit grob fehlerhaft gewesen ist. Der Patient erlitt aufgrund dieses grob fehlerhaften Vorgehens einen Blinddarmdurchbruch mit den entsprechenden gesundheitlichen Folgen und Dauerschäden.

3. grob fehlerhaft war auch der Rat eines niedergelassenen Gynäkologen bei pathologischem (krankhaften) CTG an die Schwangere im Endstadium, nach Hause zu gehen, ihr Köfferchen zu packen und sodann das Krankenhaus aufzusuchen. Richtig gewesen wäre der unverzüglicher Transport per Rettungswagen in das Krankenhaus. Das Kind ist aufgrund des groben Behandlungsfehlers schwerstbehindert geboren worden.

4. in einer Rehaklinik wurden bei einem Patienten mit einer transplantierten Niere und Bauchspeicheldrüse nur einmal (auswärts) Laborwerte ermittelt. Diese trafen auch erst nach 14 Tagen ein, ohne dass die Klinik zu dem Verbleib des Befundes nachgehakt hätte. Diese Dosierung des Medikaments, das die Abstoßung der Organe verhindern soll, war zu gering. Die Bauchspeicheldrüse wurde abgestoßen; die transplantierte Niere hatte schwere Schäden davongetragen. Es war fehlerhaft, nicht nachzuhaken, als der Befund nicht eintraf und dann nochmals fehlerhaft, nicht unverzüglich den Wert neu zu bestimmen, als der Befund dann verspätet endlich eingetroffen ist. Im Zusammenspiel werteten Sachverständiger und Gericht diese beiden Fehler als grob.

5. in einem sehr tragischen Fall stand aus medizinischen Gründen fest, dass ein Kaiserschnitt erfolgen muss. Das hatten die Ärzte zuvor grob fehlerhaft zu spät erkannt, weil sie keine permanente Überwachung mittels CTG durchgeführt hatten. Als zweiter grober Fehler kam hinzu: steht fest, dass eine Schnittentbindung indiziert ist, muss diese so schnell wie möglich vorgenommen werden. Mehr als 20 Minuten darf es ab dem Zeitpunkt der Indikation nicht dauern. Hier wurde die Zeit um mehr als das Doppelte überschritten, was Sachverständige und Gericht gleichfalls als unverständlich, also grob, ansahen.

Die Empfehlung:

Auf Patientenseite muss möglichst alles unternommen werden, damit eine Behandlung entgegen den Facharztstandards als grob eingestuft wird, damit die Vorteile der Beweiserleichterung greifen. Es ist aber auch noch Folgendes zu bedenken: Mit der Feststellung durch den Sachverständigen und das Gericht, dass der ärztliche Fehler grob ist, wird nicht ein zugleich ein gesteigerter Schuldvorwurf gegen den Arzt festgestellt. Trotzdem neigten in letzter Zeit einige Gerichte dazu, bei groben Behandlungsfehlern ein höheres Schmerzensgeld zuzusprechen, als bei einem einfachen Behandlungsfehler.

Mehrere einfache Behandlungsfehler als grober Behandlungsfehler (Gesamtschau) als Beweiserleichterung zugunsten von Patienten

Das Problem:

Wird ein Patient von einem Arzt aufgrund eines Behandlungsfehlers geschädigt, so muss er zum einen die Behandlung entgegen den medizinischen Facharztstandards (Behandlungsfehler) beweisen und zusätzlich, dass sein Gesundheitsschaden auf gerade diesem Fehler beruht. Der Nachweis für die Kausalität liegt also beim Patienten.

Davon gibt es eine Ausnahme: Ist der Fehler grob, dann kehrt sich die Beweislast um und der Arzt muss beweisen, dass die Gesundheitsbeeinträchtigungen gerade nicht auf sein Handeln zurückzuführen sind. Das gelingt so gut wie nie. Ein grober Behandlungsfehler ist also für die Rechtsverfolgung des Patienten außerordentlich günstig. Grobe Behandlungsfehler sind aber nur solche Fehler, bei denen der Arzt gegen elementare Behandlungsregeln oder Erkenntnisse der Medizin verstoßen hat; desgleichen, wenn ihm ein Fehler unterläuft, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Das passiert nicht so oft. Die „einfachen“ Behandlungsfehler sind weit häufiger, als die groben Standardunterschreitungen.

Der kumulative (aufsummierende) Behandlungsfehler:

Eine Konstellation ist interessant, um zu den Beweiserleichterungen zu gelangen: Eine Gesamtbetrachtung mehrerer nicht grober Behandlungsfehler kann dazu führen, dass das ärztliche Vorgehen zusammen gesehen insgesamt als grob fehlerhaft anzusehen ist (Kumulation). Die Gesamtbetrachtung nimmt das Gericht vor. Die Frage, ob ein einzelner grober Behandlungsfehler vorliegt oder ob mehrere nicht grobe Behandlungsfehler sich zu einem groben Fehler aufsummieren können, ist eine Rechtsfrage. Das Gericht muss sich bei der Bewertung dieser Frage auf tatsächliche Anhaltspunkte stützen, die von den Ausführungen des gerichtlichen (medizinischen) Sachverständigen gedeckt sein müssen.

Fünf Beispiele aus der Praxis:

Die beiden ersten Beispiele aus der Rechtsprechung betreffen Mandeloperationen. Die Mandeloperation (Tonsillektomie) wird gerne als Routineoperation angepriesen. Sie ist aber umstritten. Außerdem: Wie eine auf Zahlen des Statistischen Bundesamtes beruhende Studie zeigt, spielt für die OP-Häufigkeit der Wohnort des Patienten eine große Rolle. Wer in der Nähe einer Klinik mit Schwerpunkt Hals-Nase-Ohren (HNO) lebt, wird deutlich häufiger operiert. Es gibt zudem Regionen in Deutschland, in denen acht Mal so viele Mandeloperationen durchgeführt werden, wie in anderen Landesteilen.

1. Bei einer Mandeloperation eines minderjährigen Jungen gab es innerhalb von zwei Wochen mehrere Nachblutungen. Der junge Patient begab sich nach einer weiteren Blutung wieder in das Krankenhaus. Dort erlitt er unbeobachtet eine schwere Blutung, die zu einem Herzstillstand führte, weil er Blut eingeatmet hatte. Der Patient ist nach der Reanimation (Wiederbelebung) schwerstgeschädigt, kann nicht sprechen, ist gelähmt und muss per Magensonde ernährt werden.
Sachverständig ist festgestellt worden, dass es behandlungsfehlerhaft war, dass (1) keine laborchemischen Untersuchungen veranlasst worden sind, dass (2) kein venöser Zugang gelegt worden ist, und dass (3) keine zeitnahe HNO fachärztliche Untersuchung vorgenommen worden ist. In der Gesamtbetrachtung der drei Behandlungsfehler (Fehlertrias) nahm das Gericht einen groben Behandlungsfehler an.

2. Auch bei einer Mandeloperation mit nachfolgenden Blutungen gab es bei der Nachoperation schwerwiegende Komplikationen, die zu ähnlich gravierenden Schäden bei der jungen Patientin führten, wie bei dem Jungen des ersten Beispiels. Bei der Nachoperation wurde eine vollkommen unzureichende Sauerstoffsättigung festgestellt. Der Anästhesist tauschte den Tubus aber erst nach 25 Minuten gegen einen größeren; eine Bronchoskopie erfolgte erst nach 45 Minuten. In der Gesamtschau bewertete der Bundesgerichtshof die Fehler als grob. Dies sogar, obwohl es in diesem Fall keine Leitlinien oder wissenschaftlichen Veröffentlichungen gab, die Handlungsweisen für diesen Sachverhalt vorgaben. Denn: Gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen können, sind nicht nur die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden. Hierzu gehört auch der Grundsatz, dass ein Anästhesist bei jeder seiner Handlungen sicherzustellen hat, dass das Sauerstoffangebot den Sauerstoffbedarf des Patienten deckt, da die oberste Richtschnur bei Durchführung einer Anästhesie stets die optimale Sauerstoffversorgung des Patienten ist.

3. Eine über mehrere Stunden dauernde Geburtsleitung bei einer Zwillingsschwangerschaft hat der Bundesgerichtshof in der Gesamtschau für grob fehlerhaft gehalten, weil die Hebamme nach vorzeitigem Einsetzen der Wehen den behandelnden Arzt 30 Minuten zu spät herbeigerufen hat. Der Arzt hat dann das CTG (Herztonwehenschreiber) keiner Prüfung unterzogen und die Schnittentbindung (Sectio) weitere 25 Minuten verspätet eingeleitet. Einer der Zwillinge ist tot geboren worden; der andere hat schwerwiegendste und dauerhafte Beeinträchtigungen (Schwerstpflegefall).

4. Ein grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau lag für den Fall vor, dass eine Schwangere bei der Geburt des Kindes vor der 28. Schwangerschaftswoche und bei einem geschätzten Geburtsgewicht von weniger als 1000 Gramm nicht in ein Perinatalzentrum (spezialisierte Einrichtungen zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen) verlegt worden ist und die Ärzte des Krankenhauses eine starke Unterkühlung des Frühchens nicht verhindern haben.

5. Das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers in der Gesamtschau drängte sich für den Bundesgerichtshof in diesem letzten Beispiel sogar ohne entsprechende Wertung des medizinischen Sachverständigen auf, als es nach der Geburt für fünf Stunden zur Hyperventilation (Überatmung) des Säuglings kam. Die Krankenunterlagen enthielten über diesen langen Zeitraum keinerlei Eintragungen über Gegenmaßnahmen und zur Stabilisierung der Sauerstoffzufuhr.

Die Empfehlung:

Man sollte bei mehreren nicht groben Behandlungsfehlern immer überprüfen, ob sich gute Argumente finden lassen, mit denen man bei einer Gesamtschau einen groben Behandlungsfehler darstellen kann.
In einem Gerichtsverfahren muss diese Frage zwangsläufig auch an den medizinischen Sachverständigen gestellt werden, sofern mehr als ein Behandlungsfehler im Raum steht.

Der fundamentale (grobe) Diagnosefehler als Auslöser von Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Vereinfacht gesagt handelt es sich bei einem Diagnosefehler im Gegensatz zu einem Befunderhebungsfehler, bei dem der Arzt es versäumt hat, gebotene Befunde zu erheben, um einen Fehler bei dem der Arzt aus den erhobenen Befunden vorwerfbar unzutreffende Schlüsse gezogen hat.

Diagnoseirrtümer im Sinne von Fehlinterpretationen von erhobenen Befunden bewertet die Rechtsprechung nur mit einer gewissen Zurückhaltung als Behandlungsfehler. Ein Diagnoseirrtum ist deshalb noch nicht per se ein Behandlungsfehler. Grundsätzlich ist zwar das Nichterkennen einer erkennbaren Erkrankung und der für sie kennzeichnenden Symptome zwar als Behandlungsfehler zu werten. Irrtümer bei der Diagnosestellung, sind jedoch nicht immer die Folge eines vorwerfbaren Irrtums des Arztes. Die Symptome einer Erkrankung sind nicht immer eindeutig, sondern können auf die verschiedensten Ursachen hinweisen. Auch kann jeder Patient wegen der Unterschiedlichkeiten des menschlichen Organismus die Anzeichen ein und derselben Krankheit in anderer Ausprägung aufweisen.
Dem Arzt steht grundsätzlich bei der Diagnose wie bei der Therapie ein gewisser Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum zu. Das bedeutet jedoch nicht, dass nur völlig unvertretbare diagnostische Fehlleistungen überhaupt zu einer Haftung führen können. Auch unter Beachtung des dem Arzt bei der Diagnose zustehenden Beurteilungsspielraums liegt dann ein Behandlungsfehler (einfacher Diagnosefehler) vor, wenn das diagnostische Vorgehen und die Bewertung des durch diagnostische Hilfsmittel gewonnenen Ergebnisses für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheint.

Der fundamentale Diagnosefehler:

Die Diagnose ist eine der schwersten Aufgaben eines Arztes. Aus diesem Grunde wird nicht jeder Diagnoseirrtum als Diagnosefehler gewertet. Deshalb hat sie aber auch mit besonderer Sorgfalt zu erfolgen. Die Rechtsprechung hat deshalb nicht wenige Diagnosefehler als grobe Behandlungsfehler eingestuft, obwohl der Bundesgerichtshof die Schwelle zum fundamentalen Diagnosefehler hoch ansetzt.
Unterschieden werden grundsätzlich: Der einfache, nicht als Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum (vertretbare oder gerade noch vertretbare Diagnose). Der als (einfacher) Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum (nicht mehr vertretbare Diagnose). Schließlich der als grober Behandlungsfehler vorwerfbare und die Beweislast umkehrende fundamentale Diagnoseirrtum (mit völlig unvertretbarer oder gänzlich unverständlicher Befundinterpretation). Eine solche Unverständlichkeit liegt etwa vor, wenn die vom Arzt angenommene Ursache so unwahrscheinlich ist, dass ein massiver Verstoß gegen grundlegende medizinische Ergebnisse und Erfahrungen, die zum medizinischen Basiswissen gehören, vorliegt.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall wies die Patientin ein Hochrisikoprofil mit fünf Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung (Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiäre Belastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung) auf. Zusammen mit der Schmerzsymptomatik und Veränderungen im EKG hätte der Arzt eine sofortige Krankenhauseinweisung mit Notarztwagen veranlassen müssen, was er nicht tat, weshalb die Patientin verstarb. Ein „unverzeihlicher Fehler“, titulierte der Sachverständige den fundamentalen Diagnoseirrtum.

2. Der Patient litt plötzlich unter Sprachstörungen und einem Taubheitsgefühl in der rechten Hand, Gefühlsstörungen, Koordinationsschwierigkeiten und beklagte aus dem Mund ausgelaufenen Speichel.
Der Neurologe stellte ohne bildgebende Befunderhebung die Verdachtsdiagnose einer komplizierten Migräne. Am nächsten Morgen erlitt der Kläger einen Schlaganfall mit entsprechenden Dauerschäden: schwere Gesundheitsbeeinträchtigungen, wie Lähmungen, Störungen der Motorik. Er kann keinen Sport mehr ausüben, hat seine Hobbys aufgeben müssen. Er ist berufsunfähig geworden und in der Haushaltsführung eingeschränkt.
Gericht und Sachverständiger sahen einen groben Diagnosefehler, indem der Facharzt nicht den sich aufdrängenden Zeichen für eine cerebrale Zirkulationsstörung nachgegangen sei: „Es war völlig unvertretbar, auf einer derart dünnen Tatsachenbasis eine komplizierte Migräne zu diagnostizieren und einem möglichen weiterhin ablaufenden ischämischen Prozess nicht nachzugehen und diesen damit unbehandelt zu lassen.“
Erforderlich wäre die sofortige Einweisung in ein kompetentes Krankenhaus gewesen, zum Zwecke der Diagnose und Einleitung einer geeigneten Schlaganfallprophylaxe (Antikoagulationstherapie = Blutverdünndung), die den Schlaganfall verhindert hätte.
Der Patient musste aufgrund der durch den fundamentalen Diagnosefehler ausgelösten Beweislastumkehr nicht beweisen, dass eine Antikoagulationstherapie den Schlaganfall verhindert hätte. Vielmehr muss der Neurologe beweisen, dass es gänzlich unwahrscheinlich ist, dass eine Antikoagulationstherapie die schweren Schäden verhindert hätte. Dies ist nicht gelungen.

3. Die Patientin litt plötzlich unter Unterleibsschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen, Übelkeit und Erbrechen, außerdem bildete sich eine schmerzhafte hühnereigroße Schwellung in der rechten Leiste. Eine Urinuntersuchung ergab den Befund von massenhaftem Erythrozytensediment (Vermehrung der roten Blutkörperchen). Die Ärztin diagnostizierte eine Nierenbeckenentzündung und eine unklare Geschwulst. Die Patientin litt aber unter einem eingeklemmten Leistenbruch mit Darmverschluss, der eine sofortige Krankenhauseinweisung erfordert hätte. Die Patientin ist dann später noch operiert worden, doch auch die Notoperation erfolgte zu spät und ist nicht nach den Facharztstandards durchgeführt worden Die Patientin verstarb dann unter dem Zeichen einer schweren Sepsis und dadurch ausgelösten Multiorganversagens auf der Intensivstation.
Der medizinische Sachverständige stellte fest, dass der der Verdacht auf eine Nierenbeckenentzündung fern lag, weil nicht weiße, sondern rote Blutkörperchen in einer Vielzahl im Urin auftauchten. Die Kombination von anhaltendem Erbrechen mit der spontan aufgetretenen Weichteilschwellung im Bereich der typischen Bruchpforte für Eingeweidebrüche musste zur Diagnose einer Brucheinklemmung führen oder zumindest einen starken dahingehenden Verdacht aufkommen lassen. Nach allem war die Annahme einer urologischen Ursache für die Beschwerden der Patientin so unwahrscheinlich, dass ein massiver Verstoß gegen medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen zu bejahen war.
Wegen der Beweislastumkehr aufgrund des fundamentalen Diagnoseirrtums muss der Arzt beweisen, dass der grobe Behandlungsfehler für den im Zusammenhang mit der verspäteten Operation eingetretenen Tod der Patientin nicht ursächlich geworden ist; dies gilt auch dann, wenn im Rahmen der Operation weitere, gleichfalls grobe Behandlungsfehler hinzukommen (weitere Verzögerung der Operation und Vernachlässigung des Risikos einer späteren Nekrose und Perforation der über einen längeren Zeitraum eingeklemmten Darmschlinge). Das Gericht hat sich mit der alternativen Kausalität auseinandergesetzt und die Haftung der Ärztin nicht entfallen lassen. Es hielt es für keineswegs unwahrscheinlich, dass bei rechtzeitiger richtiger Diagnose die Patientin mehrere Stunden früher operiert worden wäre. Es kann nicht in den Vordergrund gestellt werden, dass der Zeitgewinn möglicherweise nur gering gewesen wäre. Bei der (richtigen) Diagnose Brucheinklemmung ist in der Chirurgie die Indikation zu einem unverzüglichen operativen Vorgehen ohne weiteres gegeben. Die mögliche Störung oder die völlige Aufhebung des Transports von Darminhalt und auch die Abdrosselung der den eingeklemmten Darmabschnitt versorgenden Blutgefäße mit der Gefahr des örtlichen Gewebetodes sind Gründe für die Annahme besonderer Dringlichkeit. Es ist deshalb immerhin wahrscheinlich, dass bei einer früheren Einlieferung der Patientin die Operation nicht auf den nächsten Morgen verschoben worden wäre.

4. Ein Zwölfjähriger erlitt beim Spielen auf dem Schulhof eine Verletzung des Ellenbogens. Der Arzt im Krankenhaus fertigte Röntgenbilder beider Ellenbogen in zwei Ebenen mit dem Ergebnis, dass kein sicherer Frakturhinweis bestehe. Darüber hinaus untersuchte er den Jungen klinisch und sonographisch (Ultraschall). Auf der Grundlage seiner Untersuchungen stellte er die Diagnose einer Verstauchung bzw. einer Zerrung des rechten Ellenbogens. Es wurde dem Kläger ein Heparin-Salbenverband mit elastischer Wickelung angelegt; darüber hinaus wurden ihm zur Schmerzlinderung vier Tabletten Paracetamol mitgegeben.
In Wahrheit war der Ellenbogen gebrochen. Der unbehandelte Bruch verschob sich; der Junge musste drei Folgeoperationen über sich ergehen lassen, Arm und Hand sind in Kraft und Beweglichkeit dauerhaft gemindert. Mit einer Verschlechterung muss gerechnet werden.
Sachverständiger und Gericht werteten den Diagnoseirrtum deshalb als grob, weil sich bereits aufgrund der klinischen und sonographischen Untersuchung eine derartige Schwere der Weichteilverletzungen mit Schwellung und Hämatomverfärbung gezeigt habe, dass mit einer weitergehenden knöchernen Verletzung zu rechnen gewesen sei. Diese knöcherne Verletzung sei ganz eindeutig auch auf den Röntgenbildern erkennbar gewesen, dort wären deutliche Zeichen der knöchernen Verletzung des Radiusköpfchens und eine Verletzung im Bereich des Capitulum humeri (Oberarmköpfchen) mit Beteiligung der Wachstumsfuge zu erkennen gewesen. Dass der Arzt gleichwohl lediglich von einer Verstauchung oder Zerrung des Ellenbogengelenkes ausgegangen sei, hat der Sachverständige als nicht nachvollziehbar gewertet. In der Gesamtschau der erhobenen Befunde hat der Sachverständige die Diagnose des Arztes als fundamentalen Diagnoseirrtum qualifiziert, denn er habe sämtliche Anzeichen für die Schwere der Verletzung in eklatanter Weise verkannt.

5. In einem Fall hatte ein Arzt „Pneumonie“ (Lungenentzündung) diagnostiziert und ein Bronchialkarzinom übersehen, so dass der Patient später nicht mehr operiert werden konnte und mit schwersten Schäden (etwa: Querschnittlähmung durch Knochenmetastasen) qualvoll starb. Die gerichtlichen Sachverständigen in dem von den Erben angestrengten Verfahren, haben keinen Zweifel daran gelassen, dass die Diagnose des Arztes als unvertretbar einzuordnen war. Der Onkologe hatte dies plastisch auf den Punkt gebracht, in dem er bei der mündlichen Anhörung vor Gericht ausgeführt hat, "das mit der Entzündung" sei "an den Haaren herbeigezogen". Dies sei keine ernsthafte Differentialdiagnose gewesen. Der Radiologe hat ausgeführt, die weichteildichte Raumforderung sei einwandfrei als Lungentumor zu diagnostizieren gewesen. Es habe sich um einen weit fortgeschrittenen Prozess gehandelt, der in dieser Konstellation zu sehen gewesen sei. Die Rippendestruktion habe auf eine Metastasierung hingewiesen, weshalb man die Arbeitshypothese Bronchialkarzinom habe stellen und ihr bis zu ihrem Ausschluss hätte nachgehen müssen.
Der beklagte Arzt konnte auch nicht beweisen, dass die Erkrankung ohne seine Verkennung der Diagnose den gleichen Verlauf genommen hätte. Die Sachverständigen haben ausgeführt, dass der Verstorbene bei zeitlich adäquater Einleitung einer geeigneten Chemo-Strahlentherapie die Chance gehabt hätte, sowohl eine Lebensverlängerung (vermutlich einige Monate) als auch eine Verbesserung seiner Situation zu erreichen; insbesondere hätte er auch die Querschnittlähmung dann möglicherweise nicht erlitten, was weder gänzlich noch äußerst unwahrscheinlich war. Damit war es dem beklagten Arzt nicht möglich, der Beweislastumkehr erfolgreich entgegenzutreten.

Die Empfehlung:

Wegen der enormen Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten muss immer überprüft werden, ob eine nicht mehr vertretbare Diagnosestellung so unvertretbar ist, dass sie sich als fundamental darstellt.
Betrifft die Diagnosestellung die Auswertung von Befunden (etwa: MRT, CT, Röntgen, Ultraschall, CTG, EEG, EKG oder Labordiagnostik) kann es sinnvoll sein, unverzüglich ein Privatgutachten einzuholen, ob sich die Fehlinterpretation als unverständlich darstellt. Ein Fachgutachten zu solch einer begrenzten Frage ist nicht kostenintensiv und eine gute Basis für eine schnelle außergerichtliche Einigung.

Der grobe Befunderhebungsfehler im Arzthaftungsrecht

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Vereinfacht gesagt handelt es sich bei einem Befunderhebungsfehler im Gegensatz zu einem Diagnosefehler, bei dem der Arzt aus den erhobenen Befunden vorwerfbar unzutreffende Schlüsse gezogen hat, um einen Fehler, bei dem der Arzt es versäumt hat, gebotene Befunde zu erheben.

Ein grober Befunderhebungsfehler, bei dem elementar gebotene Befunde nicht erhoben werden, ist selbstredend immer als grober Behandlungsfehler einzuordnen. Etwa: Bei einem nach Rückkehr aus einem Malariagebiet erkrankten Patienten wird keine Labordiagnostik durchgeführt oder: Nach einer Entfernung eines Teils des Darms wird trotz drastischer Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten keine Abklärung vorgenommen, ob eine Undichtigkeit der Naht der zusammengefügten Darmenden vorliegt.

Aber auch ein zunächst einfacher Befunderhebungsfehler ist interessant für die Arzthaftung, weil schon dem einfachen Befunderhebungsfehler die Tendenz innewohnt, in einen groben Behandlungsfehler umzuschlagen, was absolut entscheidend ist aufgrund der genannten Beweiserleichterungen.

Vom einfachen Befunderhebungsfehler zum groben Behandlungsfehler:

§ 630h Abs. 5 BGB regelt die Umkehr der Beweislast folgendermaßen: Die Umkehr der Beweislast gilt auch dann, wenn es der Behandelnde (Arzt oder Krankenhaus) unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.

Der zweite Satz des fünften Absatzes dieser Norm meint Folgendes: Auch ein einfacher Behandlungsfehler (Befunderhebungsfehler) kann unter einer besonderen Konstellation zur Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers führen: Wenn ein Arzt es unterlässt, weitere Befunde zu erheben (Befunderhebungsmangel), obwohl dies aufgrund des Beschwerdebildes nahegelegen hätte, so stellt das in der Regel nur einen einfachen Behandlungsfehler dar. Wenn sich aber bei der Erhebung des fehlerhaft versäumten Befundes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so gravierendes Ergebnis gezeigt hätte, dass sich dessen Verkennung oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde, so führt auch das zu einer Umkehr der Beweislast.

Ein eingängiges Beispiel soll diese juristische Konstruktion veranschaulichen:
Eine Patientin trägt einen Herzschrittmacher. Die durchschnittliche Laufzeit des Schrittmachers von sechs Jahren ist um ein Jahr deutlich überschritten. Wenn sich aber bei der bei einem Arztbesuch gebotenen Abklärung (Feststellen der Batteriekapazität) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis (Erschöpfung der Batterie) gezeigt hätte und sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion (sofortiger Austausch notwendig!) hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde, führt das zu einer Beweislastumkehr. In diesem Fall muss die Behandlerseite beweisen, dass der zwei Tage nach dem Besuch bei dem den Herzschrittmacher betreuenden Arztes erfolgte Zusammenbruch der Patientin mit schwerstmöglichen gesundheitlichen Folgen (Appalisches Syndrom = Wachkoma) beim Warten auf die Austauschoperation im Wartezimmer der kardiologischen Praxis (ein wirklich tragischer Fall!) auf ein unabhängig von dem Zustand des Herzschrittmachers entstandenes Kammerflimmern zurückzuführen ist (alternative Kausalität).

Fünf weitere Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall ging es um einen Geburtsschaden. In der Spätphase der Schwangerschaft ist bei der Mutter ein HELLP-Syndrom nicht erkannt worden. Dieses Syndrom steht für die jeweiligen (hier ausgelassenen) englischen Abkürzungen: H = Abbau, Auflösung der roten Blutkörperchen; EL = überhöhte Leberwerte; LP = verminderte Anzahl von Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut. Das HELLP-Syndrom ist eine der schwersten Schwangerschaftserkrankung überhaupt und kann für Mutter und Kind lebensbedrohlich werden. In dem vom BGH entschiedenen Fall war das Kind aufgrund der eingetretenen Sauerstoffunterversorgung schwerstgeschädigt.
Der Vorwurf, den die Vorinstanzen bestätigt haben: Der Belegarzt im Krankenhaus hätte sich wegen der ihm bekannten Umstände wie: erhöhter Blutdruck, massives Nasenbluten und einer erhöhten Eiweißausscheidung im Urin der Mutter nicht mit der Diagnose „leichte Blutdruckerhöhung zufrieden geben dürfen, sondern weitere Befunde erheben müssen, von denen die Befundung des Blutbilds mit einer Wahrscheinlichkeit von deutlich über 50 Prozent Hinweise auf ein HELLP-Syndrom ergeben hätten. Dann wäre es grob fehlerhaft gewesen, die Schwangerschaft nicht sofort zu beenden. Der Bundesgerichtshof hat das insoweit bestätigt, aber gerügt, dass dem Einwand des beklagten Belegarztes, der grobe Fehler sei gerade nicht kausal gewesen, nicht nachgegangen worden ist. Die Umkehr der Beweislast führt nicht dazu, dass die Behandlerseite mit einem Beweis gänzlich ausgeschlossen ist, sondern nur, dass sie ihn erbringen muss. Der Beweis des Gegenteils wäre etwa eine alternative Ursache für die Schäden des Neugeborenen, in dem Fall etwa eine parallel aufgetretene Infektion.
Der Arzt kann auch beweisen, dass bei einer Behandlung gemäß den Facharztstandards der gleiche Schaden eingetreten wäre. Im Arzthaftungsrecht ist dieser Beweis durch ein medizinisches Sachverständigengutachten zu führen.

2. Der 34jährige Patient litt an Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel und Schmerzen im Brustbereich. Die Ehefrau des Patienten berichtete dem Arzt des Bereitschaftsdienstes, dass in der Familie ihres Mannes eine Herzinfarktgefährdung bestehe. Der Arzt diagnostizierte einen grippalen Infekt. Drei Stunden später erltt der Patient einen schweren Herzinfarkt und musste reanimiert werden, wodurch ihm aufgrund der zwischenzeitlichen Sauerstoffunterversorgung schwerste Schäden entstanden. Der Patient scheitere vor dem Landgericht und dem Oberlandesgericht. Das ließ der Bundesgerichtshof nicht durchgehen, weil die vorherigen Gerichte Widersprüche in Gutachten nicht geklärt und die Angaben der Ehefrau (Herzinfarktgefährdung) und des Patienten (Brustschmerzen) bei ihren Entscheidungen nicht berücksichtigt hatten. Der Bundesgerichtshof verwies zur weiteren Klärung zurück an das Oberlandesgericht und führte aus: Hätte der Arzt die differenzialdiagnostische Möglichkeit eines akuten Herzinfarkts als naheliegend berücksichtigen müssen, hätte er sie entweder selber ausschließen müssen oder den Patienten umgehend in ein Krankenhaus einweisen müssen, damit die für den Ausschluss erforderlichen Befunde erhoben worden wären. Dann wären möglicherweise der Eintritt eines Herz-Kreislaufstillstandes oder doch die Folge einer hypoxischen Schädigung (Schaden durch Sauerstoffunterversorgung) bei der zu unterstellenden ordnungsgemäßen Behandlung und Befunderhebung vermieden worden.
Käme dem Patienten nach den dafür geltenden Grundsätzen eine Beweislastumkehr zugute, müsste der Arzt darlegen und beweisen, dass der Gesundheitsschaden des Patienten nicht auf der unterbliebenen sofortigen Einweisung in ein Krankenhaus zur weiteren Abklärung beruht.

3. In einem Fall hafteten ein Kinderarzt und ein Orthopäde als Gesamtschuldner einem Kleinkind dafür, dass 1. der Kinderarzt bei der U3-Untersuchung (Bei dieser Untersuchung in den ersten Lebenswochen ist der Ultraschall des Hüftgelenks inbegriffen, um Fehlbildungen und Fehlstellungen des Hüftgelenks aufspüren) die Reifeverzögerung der Hüfte nicht erkannt hat (Diagnosefehler) und 2. später der Orthopäde zur Abklärung des hinkenden Gangs keine bildgebende Verfahren (Röntgenkontrolle) bei der mittlerweile Zweijährigen eingesetzt hat (Befunderhebungsfehler).
Der Hüftschaden war mit drei Jahren so ausgedehnt, dass das Mädchen zu diesem Zeitpunkt und nochmals mit fünf Jahren operiert werden musste, was bei rechtzeitiger Entdeckung durch konservative Maßnahmen (etwa Spreizhose) mit guten Erfolgsaussichten hätte vermieden werden können.
In diesem Fall kam erschwerend hinzu, dass schon bei der U2-Untersuchung im Krankenhaus ein kontrollbedürftiger Befund der Hüfte dokumentiert worden ist.
Der Kinderarzt wertete das Ultraschallbild der Hüfte falsch aus, stellte also die falsche Diagnose bis einschließlich zur U7 (mit zwei Jahren). Der medizinische Sachverständige stellte im Prozess fest, dass der Kinderarzt die Winkel der Sonographie falsch bestimmt und ein knöchernes Phänomen diagnostisch falsch eingeordnet habe.
Hinsichtlich des Orthopäden sah das Gericht – sachverständig beraten – den erschwerenden Umstand, dass das Mädchen nicht nur ein hinkendes Gangbild zeigte, sondern auch der Physiotherapeut in einem Bericht diverse Auffälligkeiten dokumentiert hatte, auch dies hätte die Aufmerksamkeit des Orthopäden wecken müssen. Unter diesen Voraussetzungen war eine sofortige röntgenologische Kontrolle (Befunderhebung) angezeigt. Eine Röntgenuntersuchung hätte den schon in der Sonographie zu Tage getretenen Schaden der Hüfte erkennen lassen. Die Nichtreaktion auf diesen reaktionspflichtigen Befund wäre, so der medizinische Sachverständige, grob behandlungsfehlerhaft gewesen, was zur Haftung auch des Orthopäden aufgrund eines groben Behandlungsfehlers führte.

4. In einem Geburtsschadensfall begab sich die werdende Mutter in ein Krankenhaus und wurde dort um 23.13 Uhr in den Kreissaal aufgenommen. Schon das erste CTG (Herztonwehenschreiber – Kardiotokograph) von 23.15 Uhr bis 23.50 Uhr zeigte sich pathologisch (krankhaft). Das zweite CTG ab 1.40 Uhr zeigte noch immer schlechte Werte. Trotzdem ist es nicht ab 1.45 Uhr, als der Arzt es gesehen hatte, weitergeführt worden, sondern erst nach zwei Stunden. Auch das CTG von 3.34 Uhr bis 3:46 Uhr war auffällig. Daraufhin entschloss man sich nach entsprechender Aufklärung der Mutter um 4.20 Uhr zur Sectio (Kaiserschnitt), die dann um 5.03 Uhr erfolgte. Das Kind ist mit schweren Schäden (geistig und körperlich) geboren worden.
Der Sachverständige in diesem Prozess hat ausgeführt, dass unbedingt eine Kontrolle durch ein Dauer-CTG hätte vorgenommen werden müssen, spätestens ab 1.45 Uhr, nachdem schon das erste CTG so schlecht gewesen sei, dass man, wenngleich er nicht zwingend indiziert gewesen sei, man mit der Mutter über einen Kaiserschnitt hätte reden müssen. Das Unterlassen eines Dauer-CTG hat der Sachverständige als Behandlungsfehler angesehen. Wäre eine permanente CTG-Überwachung durchgeführt worden, dann hätte man nach den Ausführungen des Sachverständigen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt, dass die Werte gleichbleibend schlecht oder sogar noch schlechter gewesen wären. Eine Sectio wäre dann indiziert gewesen. Der Sachverständige hat das Unterlassen eines Dauer-CTG als Missachtung des internationalen Mindeststandards bewertet. Das Gericht hat demzufolge den Fehler juristisch als grob bewertet. Ohne dauerhafte Überwachung stellte sich das Zuwarten mit der Sectio bei von vornherein auffälligem CTG als eine Art Blindflug dar, der mit den gravierensten Risiken für das ungeborene Kind behaftet war.

Nicht als groben Befunderhebungsfehler, aber ebenfalls als grober Behandlungsfehler stellte sich wegen der damit verbundenen Risiken einer hypoxischen Schädigung dar, dass nicht bis spätestens 4.40 Uhr der Kaiserschnitt erfolgt ist. Zwischen dem Entschluss zur Notsectio und deren Durchführung soll möglichst wenig Zeit vergehen; keinesfalls sollte es länger als zwanzig Minuten dauern. Diese Zeit war hier um mehr als das Doppelte überschritten, was medizinisch (Sachverständiger) und juristisch (Gericht) nicht mehr nachvollziehbar war, so dass der Verlust an wertvoller Zeit als grober Fehler gewertet worden ist.

5. Eine Patientin erlitt während einer Implantation einer Bandscheibenprothese und einer Versteifung zweier Halswirbel eine hohe Querschnittlähmung, mit der Folge einer kompletten Lähmung und dem völligen Verlust des sensiblen Empfindens. Sie muss eine lebenslange Langzeitbeatmung erdulden und ist infolgedessen in ihrem Vermögen zu sprechen beeinträchtigt. Das Gericht sah – sachverständig beraten – einen Befunderhebungsfehler darin, dass präoperativ eine differnzialdiagnostische Untersuchung und eine MRT-Untersuchung erforderlich gewesen waren, um die Indikation zur Operation überhaupt stellen zu können. Der Sachverständige war der Auffassung, dass sich infolge der unterlassenen Befunderhebung vor dem Eingriff keine sichere Diagnose ergeben hat, eine Operation hätte unter keinen Umständen erfolgen dürfen. Das Vorgehen der Ärzte war ihm aus fachlicher Sicht nicht mehr verständlich (spricht für einen groben Fehler aus Sicht des Sachverständigen). Nach seinen Worten wäre ein Kandidat in der Facharztprüfung durchgefallen, wenn er diese Operation ohne vorherige neurologische Abklärung durchgeführt hätte. Auch das Gericht wertete daraufhin den Befunderhebungsfehler als grob und sprach materiellen Ersatz und wegen der schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen 400.000,- Euro immateriellen Schadensersatz (Schmerzensgeld) zu. Das klingt viel, ist es aber eigentlich nicht wirklich. Dies wird deutlich, wenn man den Betrag auf den Tag umrechnet.
Die Klägerin war 1960 geboren, zum Zeitpunkt des Eingriffs im Jahre 2009 war sie 49 Jahre alt. Statistisch hatte sie zu diesem Zeitpunkt eine Lebenserwartung von 35 Jahren. Das sind 12.775 Tage. Es ergibt sich also pro Tag ein Schmerzensgeldbetrag in Höhe von 31,31 Euro.
Diesen Betrag kann ein billig und gerecht Denkender wohl kaum ernsthaft als Ausgleich dafür ansehen, dass das Leben komplett zerstört worden ist, anders kann man es bei den Lebensbeeinträchtigungen nicht mehr nennen. Man denke bloß an die lebenslange Langzeitbeatmung. Ein Mensch macht am Tag durchnittlich 20.000 Atemzüge. Das sind von der Schädigung bis zum statistischen Lebensende 255.500.000. Das sind pro Atemzug 0,00156 Euro. Sicher kann man juristisch nicht mit Atemzügen rechnen. Das wird ganz sicher kein Gericht mitmachen. Damit wollte ich bloß Folgendes verdeutlichen: Selbst, wenn die Summe auf den ersten Blick gar nicht so gering erscheint, ist sie bei näherer Betrachtung und Berechnung auf 35 Jahre für einen Schwerstkranken bloß ein Almosen.

Die Empfehlung:

Wegen des enormen Vorteils der Beweiserleichterung aufgrund grober Fehler, muss immer auch ein Befunderhebungsfehler in Betracht gezogen werden: Sind wirklich alle notwendigen Befunde erhoben worden: Labordiagnostik, MRT, CT, Ultraschall, Röntgen, EKG, EEG, CTG oder Labordiagnostik? Vermutet ein Patient einen Behandlungsfehler, lohnt es sich, dazu Ärzte zu befragen und/oder ein Gutachten in Auftrag zu geben.

Voll beherrschbare Risiken im Arzthaftungsrecht als Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Auch bei der Rechtsfigur des voll beherrschbaren Risikos handelt es sich um eine Beweiserleichterung für Patienten. Gemäß § 630h Abs. 1 BGB wird ein Fehler von Arzt oder Krankenhaus vermutet, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, dass aus einem voll beherrschbaren Risiko der Behandlerseite stammt. Arzt oder Krankenhaus müssen in diesem Fall darlegen, warum sie kein Verschulden trifft.

Was aber verstehen Gesetz und Rechtsprechung unter einem voll beherrschbaren Risikobereich?

Die volle Beherrschbarkeit des Risikos:

Die grundsätzliche Beherrschbarkeit reicht für ein Eingreifen der Beweislastregel nicht aus; notwendig ist gerade die volle Beherrschbarkeit.

In Betracht kommt die Haftung für medizinische Geräte und Materialien, da Arzt oder Krankenhaus für die Mangelfreiheit, Funktionstüchtigkeit und korrekte Bedienung der Geräte haften. Dieses Risiko ist also voll beherrschbar, soweit ein solches Gerät nicht einen nicht erkennbaren Konstruktionsfehler hat oder es naturwissenschaftlich nicht erklärbar ist, wie es zu der Schädigung gekommen ist. In Betracht kommt die Haftung für Röntgengeräte, Infusionssysteme, Narkosegeräte oder Elektrokauter.

Medizinische Geräte, die nach einer Operation im Körper des Patienten zurückbleiben (Tupfer, Klemmen, Bauchtücher) gehören ebenfalls zu einem Risikobereich, den das Krankenhaus voll beherrschen muss.

Das gleiche gilt für Lagerungsschäden während einer Operation. Die Behandlerseite trägt die Beweislast dafür, dass der Patient richtig auf dem Operationstisch gelagert wurde – und dass dies auch von den Operateuren kontrolliert worden ist. Vorschäden oder körperliche Anomalien sind dabei bei der Operationsplanung und Durchführung von vornherein zu berücksichtigen.

Beim Auftreten von Druckgeschwüren (Dekubiti) ist es nach der Rechtsprechung umstritten, ob dieser Bereich von einem Krankenhaus oder Pflegeheim voll beherrscht werden kann.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. Eine Patientin hatte während einer Herzkatheteruntersuchung eine Luftembolie erlitten, die zu einem Schlaganfall führte, der wiederum eine halbseitige Lähmung hervorrief: Also schwere Schäden bei einer Routineuntersuchung. Die Schäden führten zur Erwerbsunfähigkeit. Das Gericht verurteilte den Krankenhausträger zur Zahlung von Schmerzensgeld (60.000,- Euro) und Ersatz sämtlicher Schäden für Vergangenheit und Zukunft.
Die Luftblasen, die zur Embolie geführt hatten stammten nicht aus der Sphäre der Patientin, sie waren auch nicht auf Besonderheiten ihres eigenen menschlichen Körpers zurückzuführen. Das Risiko ist den verwendeten technischen Geräten zuzuordnen, weil bei technischer Intaktheit und korrekter Bedienung nach Aussage des gerichtlichen Sachverständigen nur ein geringes Restrisiko besteht, dass diese nicht funktionierten. Die Behandlerseite konnte in diesem Fall die Vermutung, dass sich ein von ihr voll beherrschbares Risiko verwirklicht hat, nicht widerlegen.

2. Beweiserleichterungen unter dem Gesichtspunkt des voll beherrschbaren Risikos sind auch angenommen worden für eine Patientin, die beim Transport zur Untersuchung in ein anderes Krankenhaus (Konsil) auf einer Liege in solcher Weise unsachgemäß in den Krankenwagen geschoben worden ist, dass sie mit dem Kopf gegen die Operkante des Fahrzeugs anstieß. Die erlittenen Schäden waren erheblich: neurologische Ausfälle mit inkompletter Querschnittlähmung. Es handelt sich nach Auffassung des Gerichts um ein voll beherrschbares Risiko, einen Patienten beim Einschieben in ein Transportfahrzeug davor zu bewahren, anzustoßen und sich zu verletzen.
Vergegenwärtigt man sich die Schwere der Verletzungen, mutet der Einwand der Gegenseite in diesem Fall, „die Patientin habe nur mit den Haarspitzen das Dach des Fahrzeugs berührt“, wie blanker Hohn an. Ein „Entlastungsbeweis“ konnte mit dieser Behauptung nicht geführt werden. Eigentlich müsste diese Frechheit schmerzensgelderhöhend berücksichtigt werden; das hat das Gericht allerdings nicht getan.

3. Zu den voll beherrschbaren Risiken gehört auch die Organisation von Arztpraxis oder Krankenhaus. In einem Fall ist eine Gewebeprobe vertauscht worden. Aufgrund dessen musste der Patient sich einer sehr viel umfangreicheren Hautkrebsoperation unterziehen, als es bei rechtzeitiger Entdeckung der Fall gewesen wäre, also wenn die Probe nicht vertauscht worden wäre. Das Praxismanagment der Hautarztpraxis traf nicht genügende Vorsorge gegen eine Vertauschung der Proben. So war beispielsweise nicht sichergestellt, dass der Arzt selbst die Proberöhrchen und deren Nummerierung überprüft, sondern er überließ dies seiner Arzthelferin.
Die Etikettierung und Versendung von Gewebeproben fällt jedoch in den Bereich des voll beherrschbaren Risikos. Der Arzt konnte den Entlastungsbeweis, dass er die volle Vermeidung des bekannten Risikos einer Vertauschung der Proben stets sichergestellt hatte, nicht führen, also die Organisationspflichtverletzung nicht widerlegen.

4. Die absolute Keimfreiheit ist nicht garantiefähig und ist ein entschädigungslos hinzunehmendes Risiko für den Patienten, es sei denn die Keimübertragung hätte bei gebotener hygienischer Sorgfalt vermieden werden können. Ein voll beherrschbares Risiko ist vom Bundesgerichtshof angenommen worden für einen Fall, in dem eine Patientin nach einer Injektion einen Spritzenabzess erlitten hatte. Das Risiko der Patienten stammte in dem zu entscheidenden Fall nicht aus dem eigenen menschlichen Organismus, sondern aus dem ärztlichen Bereich, dessen Gefahren hätten voll ausgeschlossen (voll beherrscht) werden können. In diesem Fall standen die Infizierung der Arzthelferin fest und aufgrund des Einschreitens des Gesundheitsamts auch schwerwiegendste Hygienemängel in der Praxis: Das Hygieneverhalten der Arzthelferinnen ist von den Ärzten nicht überprüft worden: Sie haben beispielsweise vor dem Aufziehen der Spritze ihre Hände nicht desinfiziert. Desinfektionsmittel sind aus den Originalbehältnissen umgefüllt worden. Alkohole waren verkeimt. Durchstechflaschen mit Injektionsmittel sind über Tage verwendet worden. Arbeitsflächen sind nicht jeden Tag desinfiziert worden. Für die Hautdesinfektion ist ein falsches Desinfektionsmittel eingesetzt worden. Insoweit schon war es der Arztpraxis nicht möglich den ihr obliegenden Entlastungsbeweis zu führen.

5. Ein ganz wichtiger Fall, den gleichfalls der Bundesgerichtshof entschieden hat: Der Patient musste sich einer Prostataoperation unterziehen, in deren Folge er erhebliche Verbrennungen an beiden Gesäßhälften und am Rücken erlitt, die eine sofortige Notoperation und eine spätere Folgeoperation erforderlich machten.
Die Ursache der Verbrennung ist technisch leicht zu erklären: Wenn sich unter dem Patienten auf dem leitfähigen Operationstisch aus Metall Flüssigkeitsansammlungen bilden, dann kann das dazu führen, dass intraoperativ Verbrennungen auftreten. Bisher hat die Rechtsprechung solche Verbrennungsschäden nicht dem voll beherrschbaren Risiko des Krankenhausträgers zugeordnet. In dem Fall, den der Bundesgerichtshof zu entscheiden hatte, hat der gerichtliche Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten für das Landgericht Bochum ausgeführt, dass es bei dem Patienten bei ordnungsgemäßer Lagerung gar nicht zu den Verbrennungen hätte kommen können.
Die beiden vorherigen Instanzen, so der Bundesgerichtshof, hätten zu Unrecht keinen Behandlungsfehler angenommen. Sie hätten in Betracht ziehen müssen, dass der Verbrennungsschaden als Lagerungsschaden einzuordnen sei. Lagerungsschäden wiederum gelten als Folge von voll beherrschbaren Risiken, so dass die Behandlerseite sich von der Vermutung des Fehlers entlasten muss.

Die Empfehlung:

Wegen des enormem Vorteils der Beweiserleichterung wegen voll beherrschbarer Risiken, lohnt es die Mühe auf sich zu nehmen, im Falle eines Behandlungsfehlers, die Rechtsprechung nach vergleichbaren Fällen zu durchforsten, um mit der vollen Beherrschbarkeit des eingetretenen Risikos argumentieren zu können.

Beweiserleichterungen für Patienten im Arzthaftungsrecht aufgrund eines Anfängereingriffs

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist, da er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

§ 630h Abs. 4 BGB hält für Patienten noch eine andere Beweiserleichterung bereit: „War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.“
Eine mangelnde Befähigung kann bei einer Anfängeroperation gegeben sein, so dass sich die Beweislastverteilung zugunsten des Patienten ändern kann, wenn der Anfänger entgegen den fachärztlichen Standards behandelt hat oder wenn beispielsweise schon die Übertragung der selbständigen Operation auf einen Anfänger nicht statthaft oder die Überwachung des Berufsanfängers mangelhaft gewesen ist. Diese Grundsätze des Anfängereingriffs gelten generell, also nicht nur für Operationen, sondern auch für die Narkose oder Diagnose.

Die Vermutung spricht gegen den Anfänger und für den Patienten

Es ist ganz klar, dass jeder Arzt einmal seine erste Operation hat, so wie jeder Anwalt auch das erste Mal vor Gericht steht. Keiner wünscht sich, das erste Versuchsobjekt zu sein und doch geht ja gar nicht anders. Trotzdem ist hier natürlich zu fordern, dass ausreichende Qualifikation vorliegt und bei einer Operation oder Narkose ein erfahrener und qualifizierter Arzt die Aufsicht führt. In einem Krankenhaus oder in einer Facharztpraxis muss jederzeit die Behandlung gemäß den Facharztstandards sicher gestellt sein.
Der Patient muss, da bei ordnungsgemäßer Aufsicht durch einen Facharzt die Facharztstandards gewährleistet sind, nicht darüber aufgeklärt werden, dass ihn ein noch in der Ausbildung befindlicher Arzt operiert.

Wenn der Anfängereingriff schief läuft, erhält der geschädigte Patient zum Ausgleich eine Beweiserleichterung an die Seite gestellt.

In einem Schadensersatzprozess wird dann vermutet, dass für einen eingetretenen Gesundheitsschaden die unzureichende Qualifikation des Anfängers ursächlich geworden ist; Arzt oder Krankenhaus tragen die Beweislast dafür, dass die eingetretene Komplikation gerade nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs, beziehungsweise auf der mangelnden Erfahrung oder mangelhaften Aufsicht des aufsichtsführenden Arztes beruht. Der aufsichtführende Arzt muss Facharzt sein, was gleichfalls überprüft werden muss.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Geburtschadensfall konnten die Facharztstandards nicht eingehalten werden, weil die an der Geburt beteiligten Ärzte die erforderlichen Qualifikationen nicht besaßen. Der die Geburt leitende Arzt war Assistenzarzt; der zur Hilfe gerufene Arzt gleichfalls Assistenzarzt. Das Neugeborene wurde direkt nach der Geburt aufgrund von Atemstillstand mit der Maske beatmet und zu spät, nämlich erst durch den aus der Rufbereitschaft eintreffenden Oberarzt, intubiert. Außerdem ist ihm von dem zur Hilfe gerufenen Assistenzarzt eine hochkonzentrierte Lösung versehentlich anstatt in die Vene in die Arterie injiziert worden. Das Kind ist schwerstgeschädigt und wird nicht annähernd ein normales Leben führen können, sondern stattdessen als Schwerstpflegefall weiterleben müssen.
Beide Assistenzärzte hatten keine Erfahrung mit der Intubation von Kleinkindern, waren in dieser Technik nicht geübt, auch nicht der die Geburt leitende Assistenzarzt. Außerdem besteht die unumstößliche Regel, hochkonzentrierte Lösungen stets in die Vene zu injizieren und niemals in die Arterie.
Beide Assistenzärzte und der Krankenhausträger sind, nachdem das Landgericht die Klage abgewiesen hat, vom Oberlandesgericht in der zweiten Instanz (Berufung) verurteilt worden; sie haben Revision eingelegt.
Dem Bundesgerichtshof stellte sich die Frage, ob es dem die Geburt leitenden Assistenzarzt vorzuwerfen ist, dass er die Leitung der Geburt übernommen hat, ohne die Intubationstechnik zu beherrschen. Das hat der Bundesgerichtshof verneint. Auch ein in der Weiterbildung zum Facharzt (Gynäkologen) stehender Arzt ist, wenn er eigenverantwortlich eine Geburtsleitung übernimmt, dafür verantwortlich, dass die Behandlungsstandards gewährleistet sind. Er kann aber grundsätzlich darauf vertrauen, dass die für seinen Einsatz und dessen Organisation verantwortlichen Entscheidungsträger auch für den Fall von vorhersehbaren Komplikationen, deren Beherrschung den Assistenzarzt überfordern könnte, organisatorisch die erforderliche Vorsorge getroffen haben, wie etwa durch Rufbereitschaft, wie in diesem Fall auch geschehen.
Eine Haftung des Assistenzarztes der die Aterie mit der Vene verwechselt hatte, sah der Bundesgerichtshof nicht von vornherein gegeben. Er habe die Gültigkeit der Regel gekannt und lediglich die Gefäße verwechselt. Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zurückverwiesen. Das Oberlandesgericht muss die Frage klären, ob Arterie und Vene, die zwar bei einem gesunden Neugeborenen deutlich zu unterscheiden sind, auch bei einem Neugeborenen in schwerem Schockzustand mit Atemstillstand mit Sicherheit unterschieden werden können, dieser Fehler also auch bei aller gebotener Sorgfalt vorkommen könne.
Es verbleibt also immerhin bei der Haftung des Krankenhausträgers, dessen Revision gar nicht erst angenommen worden ist.

2. Bei einer „Routineoperation“, nämlich einer Blinddarmoperation, stellten sich schwere Komplikationen ein, die mehrere Revisionsoperationen, auch an Blase und Harnröhre, erforderlich machten, weil bei einer der Revisionen die Blase durchstoßen worden ist. der Patient verlor 40 Zentimeter seines Darms. Fraglich war in dem Fall, ob alle Folgeschäden auf ein Fehlverhalten des operierenden Assistenzarztes zurückzuführen gewesen sind. Der Bundesgerichtshof hat die Beweislast dafür der Behandlerseite auferlegt, weil der Eingriff, der von einem Berufsanfänger vorgenommen worden ist, nicht unter der unmittelbaren Aufsicht eines erfahrenen Chirurgen vorgenommen worden ist, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen vermag. Immer muss der Standard eines erfahrenen Chirurgen gewährleistet sein. Ist das nicht der Fall, dann spricht die (widerlegbare) Vermutung dafür, dass die eingetretenen Komplikationen auf der zu geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs, beziehungsweise der mangelnden Erfahrung des Aufsichtführenden oder der mangelnden Überwachung durch diesen beruhen.

3. In einem anderen vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall hat ein Assistenzarzt, der überhaupt erst ein bis zweimal operiert und die in Streit stehende Operation keinmal ausgeführt hat, eine Lymphknotenentfernung am Hals der Patientin vorgenommen – und zwar ohne jegliche Aufsicht. Diese behielt aufgrund von Nervschädigungen Bewegungsbeeinträchtigungen des rechten Arms zurück. Das oberste deutsche Zivilgericht verlagerte die normalerweise der Geschädigten obliegende Beweislast für Behandlungsfehler und Kausalität auf die Schädiger. Krankenhausträger und Ärzte setzen das Risiko der Anfängeroperation, das für sie voll beherrschbar ist. Aus diesem Grunde tragen sie das Risiko der Unaufklärbarkeit der Kausalität des Behandlungsfehlers. Der Krankenhausträger haftet also schon alleine deshalb, weil der Operateur als Anfänger nicht beaufsichtigt worden ist.
Der Bundesgerichtshof erwog in dieser Entscheidung allerdings durchaus eine Haftung des Anfängers selbst wegen eines Übernahmeverschuldens. Ihm kann aber, so der Bundesgerichtshof, nur dann ein Vorwurf gemacht werden, sich weisungsgemäß auf diese Operation eingelassen zu haben, wenn er nach seinen vorauszusetzenden Kenntnissen und Erfahrungen hätte Bedenken haben und die Gefährdung der Patientin hätte voraussehen müssen. Der angewiesene Assistenzarzt ist durch die Anweisung nicht frei von jedweder Haftung. Erkennt er oder hätte er erkennen müssen, dass der Patient, der ja den Anspruch auf den Standard eines erfahrenen Operateurs hat, bei der von ihm eigenverantwortlich durchgeführten Operation einem höheren Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist, darf er nicht gegen sein ärztliches Wissen oder seine Überzeugung handeln und kritiklos die Anweisungen des übergeordneten Arztes befolgen. Ihm ist zuzumuten, dagegen seine Bedenken zu äußern und notfalls eine Operation ohne Aufsicht abzulehnen. Gegebenfalls muss er den Patienten informieren, damit dieser die Möglichkeit hat, den Eingriff abzulehnen. Das muss nach den Worten des Bundesgerichtshofs auch dann gelten, wenn er, was sicher nicht fern liegt, sich dadurch möglicherweise Schwierigkeiten für sein Fortkommen aussetzen sollte. Gegenüber einem solchen Konflikt des Assistenzarztes wiegt die Sorge um die Gesundheit und das Leben des Patienten stets schwerer.

4. Aufgrund einer Coxarthrose musste der Patient mit einer Endoprothese versorgt werden. Während der Hüftoperation durch einen Anfänger kam es zu einer irreversiblen Nervverletzung. Die Patientin ist dadurch nicht mehr in der Lage, den Oberschenkel zu bewegen und aus liegender Stellung den Oberkörper aufzurichten. Sie kann nicht mehr Treppensteigen und nicht mehr ohne Unterarmstützen gehen. Sie leidet unter dauernden Schmerzen und ist außer Haus auf einen Rollstuhl angewiesen. In Haushalt und beim An- und Auskleiden bedarf sie fremder Hilfe.
Die Haftung für die Schäden ergibt sich aus folgenden Überlegungen: Der operierende Arzt befand sich noch in der Weiterbildung und war daher allein noch nicht in der Lage, den geschuldeten guten fachärztlichen Behandlungsstandard zu gewährleisten. Die mit der Notwendigkeit einer Weiterbildung zum Arzt mit einer Gebietsbezeichnung durch Sammeln und Erlernen von Fachkenntnissen und Erfahrungen verbundener Risiken bei sogenannten Anfängeroperationen sind keinesfalls von den Patienten zu tragen. Diese Gefahren müssen durch besondere Vorkehrungen neutralisiert werden. Operiert der Auszubildende selbst, muss grundsätzlich durchgängig Anwesenheit und Eingriffsbereitschaft sowie Korrekturmöglichkeit bei sich anbahnenden schadensträchtigen Fehlleistungen durch eine Assistenz des aufsichtführenden erfahrenen Facharztes gegeben sein, solange nicht feststeht, dass der Auszubildende die Operation auch praktisch beherrscht.
Die Behauptung, der Assistenzarzt habe bereits zwölf Operationen dieser Art fehlerfrei vorgenommen, reicht für eine Entlastung nicht aus. Die Rechtsprechung stellt hohe Anforderungen an den Entlastungsnachweis bei der auch für die Qualifikationsfrage bestehenden Verschuldensvermutung.

5. Der Bruch des Kiefers bei der Extraktion eines tiefliegenden nach vertikal verlagerten Weisheitszahnes in einer Fachklinik beruht auf einem Behandlungsfehler, wenn der Zahn ohne vorherige Separierung oder Ausfräsung des Kieferknochens nur mit einem Hebel gelockert und dann mit einer Zange herausgelöst wurde.
Bei dieser Anfängeroperation ist der Patient relativ schwer und teilweise längerfristig geschädigt worden: Nervenschäden, Behinderung der Mundöffnungsbewegung und einer Thrombose des linken Unterarms nach einer notwendigen Infusionsbehandlung; fortdauernden Sensibilitätsstörungen im Unterlippenbereich. Die bloße Anwesenheit eines Oberarztes bei der Operation ohne weitere Angabe über den Kenntnisstand des Operateurs und seine konkrete Überwachungstätigkeit bei dem Eingriff reicht für eine Haftungsentlastung nicht.
Um die Beweislastvermutung erfolgreich zu widerlegen, muss die Behandlerseite mehr Mühe walten lassen.

Die Empfehlung:

Wegen des enormen Vorteils der Beweiserleichterungen lohnt es, in Erfahrung zu bringen, wer genau den Eingriff durchgeführt hat und dann zu überprüfen, ob es sich um einen für den Eingriff oder die Narkose qualifizierten Arzt gehandelt hat und gegebenenfalls, ob die Überwachung des Anfängers durch einen Facharzt ordnungsgemäß gewesen ist.

Der Anscheinsbeweis im Arzthaftungsrecht als Beweiserleichterung für Patienten

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise für den Fall, dass der Beweis des ersten Anscheins für das Vorliegen einer Behandlung entgegen der Facharztstandards (Behandlungsfehler) spricht, dann mildert sich die Beweislast des Patienten, was für ihn sehr vorteilhaft ist.

Der erste Anschein als Beweismilderung:

Der Gedanke des Anscheinsbeweises ist folgender: Bei typischen Geschehensabläufen greift die Beweislastverschiebung, wenn ein bestimmter Tatbestand nach der allgemeinen Lebenserfahrung (Erfahrungssatz) auf eine bestimmte Ursache für den Eintritt eines bestimmten Erfolgs hinweist.
Kommt ein Anscheinsbeweis in Betracht, muss der Patient lediglich einen Umstand oder Lebenssachverhalt aufzeigen, der nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf eine fehlerhafte Behandlung des Arztes hindeutet.

Auch für die oben angesprochene Frage der Kausalität, also die Frage, ob der eingetretene Gesundheitsschaden auf der fehlerhaften Behandlung beruht, kann gleichfalls der Anscheinsbeweis greifen.

Greift der Anscheinsbeweis, dann muss die Behandlerseite Tatsachen nachweisen, aus denen sich ernsthaft die Möglichkeit eines atypischen Geschensablaufs oder einer anderen Schadensursache ergibt, um den Anscheinsbeweis zu erschüttern. Der bloße Hinweis auf andere Geschehensabläufe, die gleichfalls Ursache der gesundheitlichen Beeinträchtigungen sein können, reicht ebenso wenig wie die Darlegung eines theoretisch anderen Geschehensablaufs.

Gelingt der Behandlerseite dieser Nachweis und hat sie damit den Anscheinsbeweis erschüttert, verbleibt es bei der allgemeinen Beweislastgrundregel, nach welcher der Patient den Behandlungsfehler beweisen muss.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In einem geradezu exemplarischen Fall ist bei einer Patientin anlässlich der Entbindung ein Scheidendammschnitt vorgenommen worden. Das Drainagematierial war in ihrem Körper verblieben und konnte erst fast ein Jahrzehnt später zufällig aufgespürt und herausoperiert werden. Das Zurücklassen von Fremdkörpern in einer Operationswunde stelle einen ärztlichen Behandlungsfehler dar, urteilte das Gericht. Das Gericht bediente sich der Rechtsfigur des Beweises des ersten Anscheins. Nach den Behandlungsunterlagen ergab sich, dass „die Drainage ärztlicherseits nicht entfernt werden konnte, weil sie unbemerkt verschwunden war“. Für die Herkunft der entfernten Drainagereste gab es nach Ansicht des Gerichts praktisch keine andere ernsthaft in Betracht zu ziehende Erklärung als die, dass die nach dem Scheidendammschnitt gelegte Drainage in die Tiefe des Wundgewebes abgesunken und dort übersehen worden ist. Dass die Drainagereste als Folge irgendeines anderen Eingriffs im Genitalbereich der Klägerin verblieben sein könnten, war zur Überzeugung des Gerichts nach menschlichem Ermessen auszuschließen. Den Krankenunterlagen war keine Behandlung zu entnehmen, bei der Drainagematerial in den Genitalbereich gelangt sein könnte.

2. Den Anscheinsbeweis in der Arzthaftung wegen Behandlungsfehlers bei einer Operation zur Unzeit hat ein Gericht bejaht, weil nach einem Bruch am Sprunggelenk die Operation ohne gewichtigen Grund erst nach dreizehn Stunden vorgenommen worden war und sich im Operationsbereich schon eine deutliche Schwellung ausgebreitet hatte. Wegen des medizinischen Erfahrungssatzes, nicht in Weichteilschwellungen und offene Wunden hineinzuoperieren, da sonst dass das Grundrisiko für eine Infektion erheblich ansteigt, galt hier der Anscheinsbeweis zugunsten des Patienten als geführt, dass gerade die Operation zum ungeeigneten Zeitpunkt die Ursache für die Infektion und die anschließende Versteifung des Fußgelenkes gewesen war.

3. Bei Injektionen kann gelten: Lage und Ausmaß einer Nekrose (Zelltod) nach intramuskulärer Injektion können ein zwingendes Indiz (Anscheinsbeweis) für eine unsachgemäße Injektionstechnik darstellen. Der Eintritt einer ausgedehnten Gewebenekrose (Gewebezerfall) nach der Injektion eines gefäßtoxischen (die Adern angreifenden) Medikaments spricht für einen ärztlichen Behandlungsfehler (falsche Spritztechnik, nämlich an einer falschen Stelle oder/und mit falscher Stichrichtung).

4. Einen groben ärztlichen Behandlungsfehler hatte ein anderes Gericht deshalb bejaht, weil ein Arzt ohne zwingende Indikation, ohne ausreichende Desinfektionsmaßnahmen und ohne Ausschöpfung der Möglichkeit einer klinischen Untersuchung das Kniegelenk punktiert hat, obwohl aufgrund einer eitrigen Wunde am Ellenbogen des Patienten die Gefahr bestanden hatte, dass es zu einer Keimverlagerung von der eitrigen Wunde in das vom Einstich betroffene Kniegelenk kommen konnte. Zu diesem groben Behandlungsfehler, der allein für sich schon zu einer Umkehr der Beweislast geführt hätte, bejahte das Gericht hinsichtlich der Kausalität auch noch einen Anscheinsbeweis: Bei einem engen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Einstich in das Gelenk und dem Ausbruch der Entzündung (zwei Tage) sah das Gericht es bei der Prüfung der Kausalität zwischen dem ärztlichen Vorgehen und der Schädigung bei hoher Wahrscheinlichkeit des kausalen Zusammenhangs (festgestellt durch den medizinischen Sachverständigen) auch in Anbetracht des Vorliegens eines groben Behandlungsfehlers als gerechtfertigt an, zusätzlich die Grundsätze des Beweises des ersten Anscheins anzuwenden, um die Kausalität zu bejahen.

5. Bei Infektionen durch Blutkonserven (etwa HIV oder Hepatitis) greift nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs der Beweis des ersten Anscheins dafür ein, dass der Patient vor der Transfusion nicht infiziert gewesen ist, wenn weder die Art der Lebensführung darauf schließen lässt, noch der Patient einer Risikogruppe angehört. Insgesamt sind seit den letzten höchstricherlichen Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zu diesem Thema, die Blutkonserven sehr viel sicherer geworden. Auszuschließen sind Risiken bei einer Transfusion aber nie. Es gibt neben HIV-Infektion/ Aids und Leberentzündungen auch andere Unverträglichkeiten, deren Eintritt nicht ganz so unwahrscheinlich ist. Außerdem steigt nach neueren Studien die Gefahr von Lungenkomplikationen, Wundentzündungen oder Thrombosen bei der Gabe von Fremdblut deutlich an. Das ist dann auch eine Frage der Aufklärung, auf die ein Patient aus medizinrechtlicher Sicht Anspruch hat.

Die Empfehlung:

Wegen des enormen Vorteils der Beweiserleichterung bei vorliegen eines Anscheinsbeweises lohnt es darüber nachzudenken, ob sich bei einem Behandlungsfehler ein typischer Geschehensablauf erkennen lässt, der dann die Beweislast auf Patientenseite abmildert, beispielsweise eine Operation in ein entzündetes Gebiet hinein, ein Eingriff zur Unzeit oder eine andere grundlos verspätete Behandlung mit gesundheitlichen Folgen.

Können grobe Behandlungsfehler mitursächlich sein für andere Krankheiten?

Auf der Seite "Grober Behandlungsfehler und Mitursächlichkeit (Abgrenzbarkeit des Schadens)" finden Sie ausführliche Informationen und rechtliche Hintergründe zur Mitursächlichkeit in der Arzthaftung.

Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten bei Verstoß gegen die Pflicht zur Sicherung der Befunde (Befundsicherungspflicht)

Das Problem:

Wenn ein Patient gegen einen Arzt Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche durchsetzen will, muss grundsätzlich der Patient zum einen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweisen, zum anderen, dass seine eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen (kausal) auf dem Behandlungsfehler beruhen.

Von dieser Verteilung der Beweislast gibt es Ausnahmen, beispielsweise, wenn der Behandlungsfehler so schwerwiegend ist, dass er als sogenannter grober Behandlungsfehler einzustufen ist. Aber auch andere Verstöße gegen vertragliche Verpflichtungen des Behandlungsvertrages können zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen, so etwa der Verstoß gegen die Befundsicherungspflicht. In diesem Fall kehrt sich die Beweislast um. Der Arzt muss dann beweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden gerade nicht auf seinem Behandlungsfehler beruht.

Manche Gerichte ordnen die Sicherung der Befunde den voll beherrschbaren Risiken zu. Auch wenn sich voll beherrschbare Risiken verwirklichen, werden Patienten Beweiserleichterungen zuerkannt.

Die Befundsicherungspflicht:

Arzt oder Krankenhaus müssen die zur Diagnose und Therapie erhobenen Befunde dokumentieren, sichern und zehn Jahre lang aufbewahren (§ 630f BGB). Hat der Behandelnde eine Maßnahme nicht aufgezeichnet (dokumentiert), so wird zugunsten des Patienten vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat (§ 630h Abs. 3 BGB).

Gerät also in einem Arzthaftungsprozess ein geschädigter Patient in Beweisnot, weil Unterlagen nicht verfügbar sind, so kommt ihm eine Beweiserleichterung zugute, weil der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Arzt oder Krankenhaus dafür zu sorgen haben, dass über den Verbleib der Krankenunterlagen/ Behandlungsunterlagen jederzeit Klarheit besteht. Gleiches gilt für bildgebendes Material wie etwa Röntgenbilder, CT oder MRT und auch für Gewebeproben.
Bei Verletzung dieser Pflicht ist davon auszugehen, dass die Verantwortung bei der Behandlerseite liegt, wenn die Unterlagen nicht auffindbar sind.

Wenn die Unterlagen nicht auffindbar sind, dann müssen Arzt oder Krankenhaus beweisen, dass sie daran kein Verschulden trifft, was geradezu unmöglich ist, in jedem Falle aber außerordentlich selten vorkommen wird.

Wenn dieser Beweis nicht gelingt, wird zugunsten des Patienten vermutet, dass ein vom ihn behaupteter Befund auf den verschollenen Aufnahmen oder den vermissten Behandlungsunterlagen erkennbar gewesen ist. Gleiches gilt bei einer unauffindbaren Gewebeprobe.

Wenn dann die Nichtreaktion auf diesen behaupteten Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre, dann ist gemäß § 630h Abs. 5 BGB ein grober Befunderhebungsfehler anzunehmen.

Fünf Beispiele aus der Rechtsprechung:

1. In dem grundlegenden Urteil des Bundesgerichtshofs zur Thematik unterzog sich der Patient einer Gallenoperation. Diese führte zu schwerwiegenden Komplikationen und Folgeoperationen. Streitig war, ob der Rest eines Gallensteins übersehen worden war, was nach Ansicht des Patienten auf den während der Operation aufgenommenen Röntgenbildern zu sehen gewesen sei. Diese Röntgenbilder waren aber nicht mehr auffindbar. Der Krankenhausträger behauptete, dass die Unterlagen bei der Verlegung in eine andere Klinik abhanden gekommen seien und ihn deshalb keine Verantwortung treffe. Der BGH ließ das nicht gelten und führte aus:
Die Unklarheit über den Verbleib der Krankenunterlagen darf sich nicht zum Nachteil des Patienten auswirken. Vielmehr geht dies unter dem Gesichtspunkt der Beweislast grundsätzlich zu Lasten des Krankenhausträgers, wenn Krankenunterlagen, die Auskunft über das Behandlungsgeschehen geben, aus ungeklärten Gründen verschwunden sind. Es gehört zu den Organisationsaufgaben des Krankenhausträgers, Unterlagen, die Auskunft über das Behandlungsgeschehen geben, zu sichern. Erweist es sich als geboten, die Behandlungsunterlagen an eine andere Stelle herauszugeben, dann ist es Aufgabe des Krankenhausträgers zu dokumentieren, wann er an welche Stelle für welchen Zweck die Unterlagen weitergeleitet hat. Erhält der Krankenhausträger die Unterlagen zurück, dann hat er auch dies zu vermerken; erhält er sie in angemessener Zeit nicht zurück, dann ist er gehalten, für ihre Rücksendung zu sorgen; auch diese Bemühungen und ihr Erfolg sind zu dokumentieren. In jedem Fall hat der Krankenhausträger dafür zu sorgen, dass über den Verbleib der Behandlungsunterlagen jederzeit Klarheit besteht. Dieser Pflicht hat das Krankenhaus nicht genügt. Deshalb ist davon auszugehen, dass es die Nichtverfügbarkeit der Behandlungsunterlagen zu verantworten hat. Daraus folgt, dass der Patient des Beweises seiner Behauptung, dass der Rest des Gallensteins auf den während der Operation gefertigten Röntgenaufnahmen erkennbar gewesen ist, enthoben ist. Dies bedeutet, dass es nunmehr Sache des Krankenhauses ist, die Behauptung zu beweisen, dass der Reststein während der Operation nicht erkennbar gewesen ist.

2. Ein sehr hohes Schmerzensgeld mussten die Pathologen an eine junge Patientin zahlen, die beide Brüste wegen eines angeblichen Brustkrebsverdachtes verloren hatte und seitdem mit Prothesen leben muss. Wegen dieser wiederum von ihr vermuteten Fehldiagnose erhob sie Klage auf Schmerzensgeld und Schadensersatz. Es sprach einiges für die behauptete Fehldiagnose, mit Gewissheit ließen sich aber keine Feststellungen treffen, denn die Gewebeproben waren verschwunden. Man hätte, so der gerichtliche Sachverständige, diese auch noch nach Jahren auswerten können und damit den Verdacht der Fehlbehandlung zu 100 Prozent überprüfen können. Den Verstoß gegen die Aufbewahrungspflicht sah das Gericht schon darin, dass die Gewebeproben (unstreitig) lediglich in Plastiksäcken gelagert worden waren. Dadurch werden die Proben nicht nach den Standards gesichert, weil die Gefahr besteht, dass der Plastiksack reißt und die Probe herausfällt. Angeblich habe es auch einen Einbruch und dann noch einen Brand gegeben. Darauf ist nur nicht mit zusätzlichen Sicherheitsmaßnahmen reagiert worden, sondern nach dem Brand ist ohne Versuch einer Rekonstruktion die Entsorgung der Proben durch eine Entsorgungsfirma vorgenommen worden, so dass das Gericht gleich einen zweifachen Verstoß gegen die Befundsicherungspflicht angenommen hat. Die Sicherung in Plastiksäcken stufte es auch als groben Fehler mit entsprechender Umkehr der Beweislast zugunsten der Patientin ein, die damit den Prozess gewann, weil die Gegenseite keinen Gegenbeweis führen konnte.
Anmerkung: Eigentlich sind es ja drei Verstöße gegen die Befundsicherungspflicht: (1) Lagerung der Proben in Plastiksäcken, (2) keine Sicherungsmaßnahmen nach Einbruch, (3) sofortige Entsorgung nach Brand.

3. Bei einer Hüftgelenksoperation (Gelenkersatz) musste wegen der besonderen anatomischen Verhältnisse der Patientin eine Sonderprothese angefertigt werden. Während der Operation stellte sich heraus, dass die beiden Prothesenteile nicht zusammenpassten. Daraufhin wurde ein Standardmodell eingebaut, das nicht passte und dazu führte, dass alsbald der Oberschenkelknochen brach. Während der Operation sind die dabei zu Tage getretenen Befunde nicht ordnungsgemäß gesichert und auch ein zunächst eingebautes, dann aber wieder ausgebautes Prothesenteil nicht aufbewahrt worden. Das Gericht wertete dies als Verstoß gegen die Pflicht zur Befundsicherung, der zur Beweislastumkehr und zum Erfolg der Klage führte.

4. Eine Mutter hatte während der Schwangerschaft eine vorgeburtliche Analyse der Fruchtwasserzellen (Amniozentese) in Auftrag gegeben. Die Ergebnisse waren angeblich unauffällig. Das Kind ist schwerstbehindert geboren worden. Die Mutter war der Ansicht, dass die genetischen Defekte bei der Chromosomenanalyse hätten erkannt werden können. Dies lies sich nicht mehr überprüfen, weil die Präparate „leider“ bei einem Laborumzug verloren gegangen waren. Das Gericht billigte dem Kind, vertreten durch die Mutter, Beweiserleichterungen wegen der mangelhaften Befundsicherung zu. Wäre der Befund noch überprüfbar, hätte die Möglichkeit bestanden, dass der Befund das Ergebnis der schweren Chromosomenanomalie erbracht hätte, worauf man straflos mit einem Schwangerschaftsabbruch hätte reagieren dürfen, da das Kind infolge seiner Erbanlagen absehbarerweise an einer nicht behebbaren und so schweren Schädigung seines körperlichen und geistigen Gesundheitszustands leiden würde (erheblich schwerer als beim Down-Syndrom), dass der Mutter eine Fortsetzung der Schwangerschaft nicht abverlangt werden konnte. Hätte sie straffrei abgetrieben, wäre die Mutter nicht mit den erheblichen Mehrkosten belastet worden, so dass ihr diese Kosten für die Vergangenheit und Zukunft als Schadensersatz zugesprochen worden sind.

5. Ärztliche Versäumnisse bei der Befunderhebung und –sicherung, nämlich die unvollständige Kennzeichnung eines während des Geburtsvorgangs abgeleiteten CTG-Streifens können nach der Rechtsprechung Beweiserleichterungen begründen, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt worden ist.
Anmerkung: Der Herztonwehenschreiber (CTG) zeichnet die Herztöne des ungeborenen Kindes und parallel dazu die Wehen der Mutter auf. Besonders die Auswertung dieses Diagramms zeigt, ob das Kind gesund ist oder aber sich in einer Notlage befindet. Diese Aufzeichnungen müssen im Schadensfall unbedingt gesichert werden, sie können der Beweis dafür sein, dass und wann genau ein sogenanntes pathologisches (krankhaftes) CTG vorgelegen hat und ob darauf den medizinischen Facharztstandards entsprechend reagiert worden ist, beispielsweise mit einer Schnittentbindung. Schon 15 Minuten können darüber entscheiden, ob ein Kind schwerstbehindert zur Welt kommt oder gesund.

Die Empfehlung:

Wegen der enormen Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten muss immer überprüft werden, ob der Arzt alle Befunde gesichert und diese auch vorgelegt hat. Wenn Befunde nicht gesichert oder mehr auffindbar sind, muss unbedingt geprüft werden, ob Arzt oder Krankenhaus nachvollziehbar darlegen können, dass sie ausnahmsweise kein Verschulden trifft. Ist das nicht der Fall, gilt zugunsten des Patienten der von ihm behauptete Befund als anzunehmende Grundlage der Entscheidungsfindung.