Ärzte und Krankenhäuser sind verpflichtet, die Behandlung zu dokumentieren (§ 630f BGB). Das bedeutet, dass der Behandlungsablauf in der Krankenakte festgehalten werden muss. Die Dokumentationspflicht erstreckt sich beispielsweise auf die Untersuchungen, den Befund, die Behandlungsmaßnahmen, den Operationsbericht, das Narkoseprotokoll, Zwischenfälle, Heilungsverlauf und auch die Art und Dosierung der Medikamente etc. Damit soll sichergestellt werden, dass jeder mit- und nachbehandelnde Arzt imstande ist, sich über den Patienten, die Diagnose, die Behandlungsmaßnahmen und deren Erfolg oder Nichterfolg ein Bild zu machen. Nicht dokumentierte medizinische Maßnahmen gelten – bis zum Beweis des Gegenteils – als nicht getroffen(§ 630h Abs. 3 BGB). Die Dokumentation ist auch von großer Bedeutung, um festzustellen, ob ein Behandlungsfehler (siehe dort) vorliegt. Ist die Dokumentation lückenhaft, trägt nach der Rechtsprechung der Arzt die Beweislast (siehe dort) dafür, dass Diagnose und Behandlung den Facharztstandards entsprochen haben. Die Dokumentation kann elektronisch erfolgen; der Behandler hat dann aber auch bei einer elektronischen Patientenakte sicher zu stellen, dass Änderungen oder Ergänzungen erkennbar bleiben. Ist das nicht der Fall, führt das nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht schon zu einer vollständigen Umkehr der Beweislast. Die elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderung nicht erkennbar macht darf bei der Beweiswürdigung berücksichtigt werden, muss aber angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit kritisch gewürdigt werden. Ihr kommt zudem keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.
