(2) Das Hüftgelenk

Das Hüftgelenk ist die Gelenkverbindung (der Kopf dreht in der Pfanne) zwischen dem Becken und dem Oberschenkelknochen, welche die Bewegung des Beins und damit das Gehen bei gleichzeitiger Stabilisierung des Körpers ermöglicht. Das Hüftgelenk ist als zweitgrößtes Gelenk des Körpers an ausnehmend vielen Phasen der Körperbewegung beteiligt. Deshalb kommt es in diesem Gelenk besonders häufig zu Abnutzungserscheinungen. Durch den Verschleiß geht Gelenkknorpel verloren. Dann reiben die Knochen aufeinander und es kommt zu schmerzhaften Formveränderungen an Hüftkopf und Pfanne. Hüftendoprothesen müssen dann eingesetzt werden, wenn Schädigung, Schmerz oder Verschleiß es gebieten. In Betracht kommen Knochenbrüche (Frakturen), Abnutzungen der Gelenkflächen (Hüftgelenksarthrose), die Entzündungen des Gelenkraumes (Arthritis), Hüftkopfnekrose (Nekrose = Untergang von Zellen).
Bei Endoprothesen (von griech.: endo „innen“) handelt es sich um Implantate, die dauerhaft im Körper verbleiben und das geschädigte Gelenk ganz oder teilweise ersetzen. Werden sowohl der Gelenkkopf als auch die Gelenkpfanne ersetzt, handelt es sich um eine Total-Endo-Prothese (TEP), wird nur der Kopf ersetzt, spricht man von Hemi-Endo-Prothese (HEP).

Bei den Hüftprothesen gibt es vor allem Alternativen in der Gleitpaarung, welche Materialien (Metall: meist spezieller Stahl, Kunststoffe, Keramik) in den Teil der Prothese eingebaut werden, der sich bewegt. In Frage kommen: Stahlkopf zu Polyäthylenpfanne, Keramik zu Polyäthylen, Keramik zu Keramik und Stahl zu Stahl. Hier gibt es viel juristisches Potential für eine Aufklärung, um dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten gerecht zu werden. Alle diese Kombinationen bergen nämlich unterschiedliche Vorteile und Risiken.

Es gibt auch Spezialprothesen auf Maß oder speziell für das jeweilige Geschlecht. Es ist bisher nicht bewiesen, dass diese Prothesen haltbarer sind, als Standardprothesen.

Zementfreie Prothesen heilen ein und lassen sich einfacher austauschen. Die zementierten Prothesen haben bisher die besten Langzeiterfahrungen, lassen sich aber schlechter austauschen, weil Knochen und Zement eine Einheit bilden, die heraus gemeißelt werden muss. Das führt zu erheblichen Knochenverlust bei einem Austausch.

Bei Hüftgelenksoperationen treten folgende Probleme auf: Die Pfanne wird bei der OP nicht richtig, meist zu steil eingestellt. Dann kann die Hüfte luxieren, dass heißt der Kopf rutscht aus der Pfanne (die Hüfte springt oder rutscht raus). Auch das Abriebverhalten kann dadurch negativ beeinflusst werden. Vorzeitiger Verschleiß (Dreikörperverschleiß), Lockerung oder Materialbruch führen dazu, dass die Hüfte schmerzt. Die Hüfte muss dann ausgetauscht werden (Revision). In einer neuerlichen Revisions-OP muss dann eine Revisionshüfte eingesetzt werden. Die Standzeit einer Revisionshüfte ist nicht so lang, wie bei einem Erstimplantat. Das kann insbesondere bei jüngeren Patienten zu Problemen führen.

Bei Metall-Metall-Kombinationen kann es außerdem zu Schwermetallvergiftungen kommen; so kann sich etwa Kobalt aus der Stahllegierung lösen. Schwermetallvergiftungen verursachen große Beschwerden und sind nur sehr aufwendig und kostenintensiv zu bekämpfen. Abgesehen davon muss die Prothese getauscht werden. Darüber müssen Patienten vor der Operation aufgeklärt werden.

Bei Lockerungen können Infekte ausgelöst werden oder umgekehrt: Infekte können Lockerungen auslösen. Dann schmerzt die Hüfte und es stellt sich z.B. ein Watschelgang (Trendelburg-Hinken) ein. Der Ischiasnerv kann geschädigt werden. Auch kann es zu Materialbruch kommen. Vorzeitiger Verschleiß kann sich beispielsweise einstellen, wenn die erste Prothese aus Keramik-Keramik bestand. Der Abrieb bildet dann sehr feinen Keramikstaub, der sich dann in der Hüftregion einlagert, sodass nachfolgende Prothesen aus einem anderen Material sehr schnell geschädigt werden. Extremer Verschleiß kann auch auf behandlungsfehlerhaft zurückgebliebenen Zementteilchen beruhen.

Beispiele aus der Rechtsprechung

Oberlandesgericht (OLG) Nürnberg, Urteil vom 28.10.2011 – 5 U 838/11: Bei einem Säugling (ein Jahr alt) entstanden aufgrund der fehlerhaften Behandlung einer angeborenen Hüftluxation große Gesundheitsbeschädigungen: Sehr langwierige Heilbehandlung von mehreren Jahren Dauer mit zahlreichen stationären Aufenthalten und Gipsverbandtherapien. Außerdem liegt ein Dauerschaden vor: Sehr starke Bewegungseinschränkungen infolge der extremen Beckenverdrehung. Es besteht eine Verschlechterungstendenz: Künstliche Hüftgelenke mit in Aussicht stehenden unabwendbaren weiteren Operationen während des weiteren Lebens. Das Gericht sprach für diese Lebensbeeinträchtigungen indexiert ein Schmerzensgeld in Höhe von 110.000 Euro zu.
Das ist auf den ersten Blick erkennbar zu wenig: Nach der Sterbetafel hat eine Einjährige noch 82 Jahre zu leben. Das sind 29.930 Tage. Pro Tag ergibt sich damit ein Schmerzensgeldbetrag in Höhe von gerade einmal 3,68 Euro. Ein wirklicher Ausgleich dieser Lebensbeeinträchtigungen kann darin nicht gesehen werden; dieser wäre nicht einmal mit einer Kompensation in Höhe von zehn Euro pro Tag möglich, was ein Gesamtbetrag in Höhe von 299.300 € ergeben würde. Einen Schmerzensgeldbetrag in Höhe von 300.000 € kann man vor deutschen Gerichten für diese Gesundheitsbeeinträchtigungen und den daraus resultierenden Lebensbeeinträchtigungen nicht durchsetzen. Daran sieht man plastisch, dass die Schmerzensgelder in Deutschland zu niedrig sind. Das muss sich ändern.

Oberlandesgericht (OLG) Nürnberg, Urteil vom 9.3.2012 – 5 U 1190 /11: Erkennt ein Arzt auf einem Röntgenbild nach einer Hüftoperation auf einem Röntgenbild eine beginnende Nekrose nicht, dann ist das für einen Orthopäden oder Unfallchirurgen unverständlich und stellt einen als grob zu bewerten Diagnosefehler dar. Dieser fundamentale Irrtum führte dazu, dass das Hüftgelenk durch den Gewebetod soweit zerstört worden ist, dass es durch ein künstliches Hüftgelenk ausgetauscht werden musste. Dadurch erlitt die Patientin eine Beinlängendifferenz von 5 cm. Die Hüftprothese muss im Laufe des Lebens mehrmals ausgetauscht werden. Das Gericht sprach zum Ausgleich für diese Lebensbeeinträchtigungen einen immateriellen Ersatz (Schmerzensgeld) in Höhe von 81.000 Euro zu.

Oberlandesgericht (OLG) Saarbrücken, Urteil vom 28.08.2013 – 1 U 182/12: Bei einer Hüftpfannenfraktur sind die zur Stabilisierung eingesetzten Schrauben falsch positioniert worden. Es musste dem erwachsenen Patienten ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt werden, mit den daraus resultierenden Bewegungseinschränkungen und Belastungseinschränkung mit Auswirkungen auf den Alltag, Hobby (Sport) und Beruf. Das Gericht sprach zum Ausgleich dieser Lebensbeeinträchtigungen 70.000 Euro als Entschädigung zu.

Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe, Urteil vom 17.5.2018 – 7 U 32 /17: In diesem Fall ging es um ein sechs Jahre altes Mädchen, bei dem sich aufgrund einer grob behandlungsfehlerhaft nicht erkannten Entzündung der Hüfte eine Nekrose (Gewebezerfall) gebildet hatte, die zu einer erheblichen Einschränkung der Beweglichkeit geführt hat. Die junge Patientin ist auf Gehhilfen, teilweise auf einen Rollstuhl angewiesen; sie kann das linke Bein nicht mehr strecken. Sie ist pflegebedürftig und hat den Grad der Behinderung (GdB) in Höhe von 80 erhalten, sowie zum Nachteilsausgleich ihrer Behinderungen die Merkzeichen G, B und aG. Das Merkzeichen G bedeutet eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr, das Merkzeichen aG steht für außergewöhnliche Gehbehinderung. Das Merkzeichen B steht für die Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel. Bei Erreichen des 20. Lebensjahres wird voraussichtlich ein erster Hüftgelenkswechsel notwendig werden. Ob später die Gehfähigkeit auf Dauer gegeben sein wird, ist fraglich.
Das Gericht sprach ein Schmerzensgeld von 70.000 € zu. Das ist zu wenig. Rechnet man auch dieses Schmerzensgeld einmal auf den Tag um, dann ergeben sich 2,50 Euro. Das Ergebnis ist mathematisch korrekt, für die Betroffene aber ein Hohn. Das Landgericht Aurich hat mit Urteil vom 23.11.2018 – 2 O 165/12 einem schwerstgeschädigten Jungen 10.000 Euro pro Jahr zugesprochen, um ihm einen Ausgleich für seine schwerste Schädigung angedeihen zu lassen. Eine interessante Idee der Schmerzensgeldbemessung. Wenn man diese Berechnung auf diesen Fall überträgt, blieben der Geschädigten im Jahr 909,- Euro 70.000 Euro : 77 statistisch verbleibende Lebensjahre. Das reicht nur für einen kleinen Urlaub. Wenn man einmal monatlich rechnet und sagt, dass für den schweren Schaden an der Hüfte, mit Einschränkungen der Erwerbsmöglichkeiten (Berufswahl), des Verdienstes, der Haushaltsführung und einer verhagelten Kindheit pauschal 300,- Euro angemessen wären, dann käme man auf jährlich 3.600,- Euro. Für 77 Jahre macht das 277.200,- Euro. Kein übertriebener Betrag, trotzdem keiner, den man bei Gericht in Deutschland durchbringen könnte.

Oberlandesgericht (OLG) Köln, Urteil vom 23.5.2018 – 5 U 148 /16: Werden bei einer Operation Schaft und Halsteil einer eingesetzten Prothese fehlerhaft miteinander verbunden, haftet der Behandler für eine Lockerung der Prothesenteile. Wird dadurch eine Revisionsoperation notwendig, nach der Schmerzen und die eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks mit der daraus resultierenden eingeschränkten Gehfähigkeit fortbestehen, dann ist ein immaterieller Ersatz (Schmerzensgeld) in Höhe von 50.000 Euro zum Ausgleich dieser Lebensbeeinträchtigungen erforderlich.

Oberlandesgericht (OLG) Oldenburg, Urteil vom 12.11.1996 – 5 U 60/96: Ohne entsprechende Aufklärung (Aufklärungsfehler) ist ein nicht gewünschtes Hüftgelenkimplantat (hier: Chrom-Kobalt-Molybdän-Prothese anstatt einer Prothese aus Keramik und Titan) verwendet worden. Der Patient erlitt leichte Bewegungseinschränkungen im rechten Hüftgelenk mit diskreten Druckschmerzen im Narbenbereich, mäßige Muskelminderung der rechtsseitigen Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur. Eine nochmalige dritte Implantation einer Endoprothese ist mit einem gesteigerten Risiko behaftet. Allerdings litt der Patient bereits vor der Operation an einem fortgeschrittenen Verschleiß des rechten Hüftgelenks, was einen wesentlichen Einfluss auf das Beschwerdebild hatte. Das Gericht hat deswegen ein Schmerzensgeld von umgerechnet (Indexanpassung) 10.000,- Euro für ausreichend gehalten.

Oberlandesgericht (OLG) Köln, Urteil vom 16.02.1995 – 5 U 42/94: Der Patientin ist entgegen den fachärztlichen Standards eine zu große Prothese eingesetzt worden. Der dadurch bedingte unnötige Verlust von Knochensubstanz hat unmittelbar zu einem Schaden geführt: Die Schwächung der Wandstärke des Röhrenknochens hat zum Abbruch des Trochanter minor (ein konischer Knochenvorsprung des Oberschenkelknochens, an dem die innere Hüftmuskulatur ansetzt) und Splitterung des Femurs (Oberschenkelknochen) geführt. Die Prothese hat sich zwar noch nicht gelockert; für die Zukunft besteht jedoch diese Gefahr. Das Gericht hat unter Berücksichtigung der Indexanpassung einen Schmerzensgeldbetrag im Werte von heutzutage 7.000,- Euro zugesprochen (indexangepaßt).

Oberlandesgericht (OLG) Köln, Urteil vom 15.02.1989 – 27 U 144/88: Aufgrund eines Behandlungsfehlers war es notwendig, nach einem Jahr starker Schmerzen die Hüftkopfendoprothese zu tauschen. Das Gericht hielt einen Betrag unter Berücksichtigung der Indexanpassung in Höhe von 5.500,- Euro für angemessen. Das ist eindeutig zu wenig. Für gleichartige Verletzungen haben wir – Prof. Dr. Olivier als medizinischer Gutachter und Dr. Dr. Wambach als Rechtsanwalt – außergerichtlich beim Berufshaftpflichtversicherer den siebenfachen Betrag aushandeln können.

(3) Das Kniegelenk

Ober- und Unterschenkel sind durch das Kniegelenk miteinander verbunden. Es ist das größte und komplexeste Gelenk des menschlichen Körpers. Es ist auch dasjenige Gelenk, das am meisten beansprucht wird; es ist zudem das am häufigsten verletzte Gelenk. Eine häufige Erkrankung des Kniegelenkes ist der Gelenkverschleiß (Arthrose). Am Knie nennt man ihn Gonarthrose. Es kann als Folge von Verletzungen, Fehlstellungen und Überlastungen, in zunehmendem Alter aber auch ohne erkennbare Ursache auftreten. Besonders häufig sind die Gonarthrosen als Folge von Fehlstellungen („O-Beine“ oder „X-Beine“). Der Verschleiß des inneren Kniegelenks kann zunächst operativ bekämpft werden. Nimmt der Verschleiß überhand, dann muss das Knie gegen eine Prothese getauscht werden. Knieprothesen gibt es in drei Varianten. Es gibt Teilersatzprothesen des Knies an den Innenseiten („leichte Variante“). Diese kann nur verwendet werden, wenn lediglich ein Teilverschleiß vorliegt. Bei Verbrauch (Verschleiß) des gesamten Knies wird die Gelenkfläche komplett ersetzt („mittlere Variante“). Die „schwere Variante“ muss gewählt werden, wenn Instabilitäten vorliegen. Diese geführten Prothesen haben ein fest verbundenes Scharnier und lange Schäfte. Der Vorteil: Sie gleichen Instabilität und zerstörte Seitenbänder aus. Der Nachteil: Bestimmte Mikrobewegungen des Knies sind nicht mehr möglich. Das Gangbild kann mechanischer wirken.

Für Knieprothesen ist ein bedeutendes Risiko die Fehlstellung der Prothese (jenseits der Toleranzgrenze von drei bis fünf Grad). Auch Lockerungen sind eine Gefahr. Darüber hinaus kann eine Ruptur (Zerreißung) der Seitenbänder auftreten. Auch das Risiko einer Infektion (etwa mit multiresistenten Keimen: MRSA = Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) besteht. Das Kunststoffmaterial im künstlichen Kniegelenk kann verrutschen (Inlayluxation). Es gibt ähnliche Abriebprobleme wie bei Hüftprothesen. Bei der Operation kann die Arteria oder die Vena poplitea (Kniekehlenvene, bzw. -arterie) verletzt werden. Wenn Nerven (etwa der Nervus peronaeus) geschädigt werden, kann dieser Nervenschaden eine Fußheberschwäche (Bewegungseinschränkung im Fuß) auslösen.
Das Kompartment-Syndrom (Nerven- und Muskelschädigung durch zu hohen Gewebedruck) kann zu schweren Funktionsbeeinträchtigungen und Sensibilitätseinschränkungen sowie (de facto) Lähmungen führen.

Beispiele aus der Rechtsprechung

Landgericht (LG) Darmstadt, Urteil vom 04.03.2010 – 3 O 420/08: Die kunstfehlerhafte Durchtrennung der Kniearterie führte zu massiven Einblutungen, wodurch sich der Druck im Knie und Unterschenkelmuskelbereich so stark erhöhte (= Kompartmentsyndrom), dass es zu Dauerschäden gekommen ist: Langwierige Heilbehandlung mit mehreren Operationen und Revisionsoperation, deutliche und bleibende Gehbehinderung, Spitzfußstellung, Belastungsminderung des rechten Beins; Aufgabe des Berufs. Das Gericht sprach inflationsbereinigt 100.000,- Euro zu.

Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf, Urteil vom 23.02.2012 – 8 U 170/10: Das Gericht sprach indexindiziert (an den heutigen Stand der Geldentwertung angepaßt) ein Schmerzensgeld von 55.000 Euro zu. Nach einer Arthroskopie waren vier Revisionsoperationen notwendig. Seither ist der Patient in seiner Erwerbstätigkeit eingeschränkt; der Grad der Behinderung (GdB) liegt bei 60. Seiner körperlich beanspruchenden Berufstätigkeit (Auslieferungsfahrer) kann er nicht mehr nachgehen. Er bezieht stattdessen eine Rente wegen voller Erwerbsminderung.
Das Gericht sprach zudem die Feststellung aus, dass die verurteilten Ärzte auch die materiellen Schäden ersetzen müssen. Das betrifft etwa den Erwerbsschaden (die Differenz zwischen Erwerbsminderungsrente und vorherigem Verdienst) und etwa den Haushaltsführungsschaden, weil der Patient die von ihm im Haushalt ausgeführten Tätigkeiten nicht mehr in dem Umfange bewältigen kann, wie vor der schadensauslösenden Operation. Der Patient hatte das nur dem Grunde, aber in seiner Klage noch gar nicht in der Höhe nach geltend gemacht. Das schadet nicht, außer das Zinsen verloren gehen. Er kann die Ansprüche auch noch nach dem Gerichtsverfahren beziffern und beim Haftpflichtversicherer der verurteilten Ärzte geltend machen, den Erwerbsschaden bis zum statistischen Eintritt in die Rente; den Haushaltsführungsschaden lebenslang (statistisches Lebensende). Eventuell kann er mit dem Haftpflichtversicherer eine Kapitalisierung seiner Ansprüche vereinbaren, so dass er schon jetzt den kompletten Betrag aus der Zukunft erhält, natürlich mit entsprechender Abzinsung. Trotzdem hätte dies Vorteile. Selbst mit dem abgezinsten Betrag könnte der Geschädigte Grundeigentum erwerben, das im Wert steigt und so den Zinsverlust der Kapitalisierung wieder auszugleichen vermag.

Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt, Urteil vom 20.05.2008 – 8 U 261/07: Das Gericht sah einen groben Verstoß gegen die fachärztlichen Standards darin, dass ein Orthopäde nach einer Kniegelenksimplantation wochenlang nicht sachgerecht auf Infektionsanzeichen reagiert hat. Der Arzt hätte unverzüglich auf die von ihm erkannte Infektion reagieren und diese bekämpfen müssen. Die bleibenden Weichteilschäden der Patientin wären bei sofortigem Eingreifen vermeidbar gewesen. Die Patientin trug dauerhafte Knorpel-, Bänder- und Kapselschäden, sowie eine Instabilität des Knies davon. Dafür sah das Gericht eine Entschädigung von 20.000,- Euro Schmerzensgeld als ausreichend an. Auch eine Indexanpassung (Anpassung an die Geldentwertung) dieses Betrages ergibt lediglich einen Betrag von 22.000,- Euro.

Landgericht (LG) München I, Urteil vom 01.07.1998 – 9 O 22930/96: Für den vom Arzt eingesetzten endoprothetischen Kniegelenksersatz bestand keinerlei medizinische Notwendigkeit (Indikation), zumal keine klinisch manifeste Arthrose des Kniegelenks vorlag. Durch fehlerhafte Positionierung der Schlittenendoprothese kam es zudem zu schwerwiegenden Oberflächenbeschädigungen der Implantate. Es waren zwei stationäre Behandlungen von insgesamt 61 Tagen notwendig. In Bayern sprach man damals 6.000,- DM zu, unter Berücksichtigung der Geldentwertung (Indexanpassung) sind das 4.000,- Euro. Dieser Schmerzensgeldbetrag ist kein Ausgleich für die Schädigungen und birgt keine Genugtuung für eine Operation ohne Indikation. Das Urteil der ersten Instanz hätte mit Hilfe eines Gutachters (der zu Spät- und Folgeschäden Stellung nimmt) und eines Fachanwalts für Medizinrecht (der zu der Intensität der Beeinträchtigungen und deren Auswirkungen auf die Lebensführung des Patienten Stellung nimmt) mit dem Rechtsmittel der Berufung angegriffen und beim Oberlandesgericht München überprüft werden müssen.